肾病综合征治疗进展

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1、崔若兰崔若兰 第二军医大学长海医院肾内科第二军医大学长海医院肾内科1治治 疗疗 进进 展展v药物方案选择重视病理类型及组织学变化；v新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；v难治性NS治疗的不断探索；v某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善；v抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；v更加合理地应用利尿剂；v血液净化疗法的介入。2免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗3微小病变性肾病微小病变性肾病（MCGP）4规规范范治治疗疗5儿儿 童童 v 药物 prednisone（pred）v 剂量 60mg/m2dv 反应 46周 大于90%尿PRO消失浸渍法尿PRO（-）3天；Salb、Slipid尚未恢复正常缓解

2、后；反应4W内v 减量 隔日给药；逐渐减少日量40mg/ m2d（80 mg/m2.qod）v 疗程 足量46周 减量持续6周总疗程1012周减少复发6成成 人人v 药物 predv 剂量 1mg/kg.d，6yv临床出现高血压、尿RBC管型、低补 体血症等14“ “SR”MCGPSR”MCGP的原因的原因v未按照或未完全按照医嘱服药v对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已超出耐受剂量v隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量v高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给予MP使5/8SR患儿获得缓解15CsA CsA 疗疗 法法v剂量 5mg/kg.d，分两次口服v疗效 90%患儿获得部分或完全缓解； 停药后罕见

3、持续缓解者16CsACsA治疗治疗SRMCGPSRMCGP范例范例1 1法国儿科肾病协会的研究法国儿科肾病协会的研究v方案 第一个月 CsA 150200mg/ m2 .dpred 30mg/m2 .d第二六个月 CsA仍旧pred 30mg/ m2 .qodv疗效 48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；某些未成年者在以后的复发中自SR转变为SS。17CsACsA治疗治疗SRMCGPSRMCGP范例范例2 2Ponticelli的研究v 例数 45例接受CsA治疗v 疗效 35/45自开始治疗始2M内完全或部分缓解v 复发 停药后全部复发18CsACsA治疗治疗SRMCGPSRMCGP范例范例

4、3 3v9项研究的摘要 CsA可使20%患儿获得缓解，其中许多停药后复发v与CTX在长期缓解率中的比CTX ：63%CsA ：25%19预防预防CsACsA停药复发停药复发 v疗程 6Mv轮流、交替给药v逐渐减量 曾有1例用药1y缓解仍维持v长期治疗无明显肾毒性 20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒性征象20治疗进展治疗进展 防治复发及激素依赖防治复发及激素依赖v不常发（infrequent relapses，IRs）2/6M; 3/1Yv激素依赖（steroiddependent，SD)复发出现于隔日疗法或停药个月内21预示儿童预示儿童NSNS第一年的复发第一年的复发（ Pediatric

5、s 2000Pediatrics 2000，MarMar）(1)(1)目的目的 探索初发表现中能预示诊断后第一探索初发表现中能预示诊断后第一年复发的因素年复发的因素 v入选条件 1997 Mar前就诊，随访1y v入选例数 56例 70-14例（资料不全） v一般情况 男38例(67.9%);女18例(32.1%)；男:女为1.8：1白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；其他7.1%平均年龄3.25岁（1.513岁） 22预示儿童预示儿童NSNS第一年的复发第一年的复发（ Pediatrics 2000Pediatrics 2000，MarMar）(2)(2)v复发情况 IR23例（41

6、.1%）；FR9例（16.1%）；SD24例（42.9%）v缓解开始 Pred 60mg/m2 .d治疗缓解开始中位数为10d（2-60d）v血 尿 阳性26例（46.4%）；阴性30（53.6%）23预示儿童预示儿童NSNS第一年的复发第一年的复发（ Pediatrics 2000Pediatrics 2000，MarMar）(3)(3)v结 果 基于无、有血尿的分层分析发现：如果缓解出现在治疗第一周，且无血尿，可能为IR。敏感性67%；特异性89%；阳性预测值94% v结 论 评价了初发所有的表现，对CC治疗首次反应的快速出现，伴有血尿可能预示未来的复发，但需进一步证明。24儿童儿童NSN

7、S复发复发 激素治疗（激素治疗（1 1）概念 70%儿童NS复发1次 大多数儿童NS对激素敏感 未治的儿童NS主要死于感染 激素治疗使死亡率降低3% 感染仍是死亡的主要原因25儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（2 2）vv目目 的的 确定不同激素治疗方案在预防儿童确定不同激素治疗方案在预防儿童SSNSSSNS复发的优、缺点复发的优、缺点vv调查方法调查方法 发表和未发表随机、对照激素治疗发表和未发表随机、对照激素治疗方案（来源：方案（来源：CochraneCochrane Controlled ControlledTrials Register Trials Register；Me

8、dlineMedline；EmbaseEmbase；reference reference；abstactabstact) ) 26儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（3 3）vv选择标准选择标准 用于用于3 3MM18y18y患儿患儿 初治或复治初治或复治SSNS SSNS 比较不同疗程、总量或其他剂量比较不同疗程、总量或其他剂量方式的激素应用方式的激素应用 有有66MM的治疗结果的治疗结果27儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（4 4）vv资料收集和分析资料收集和分析 由两位研究者各自独立复习由两位研究者各自独立复习所有符合条件的所有符合条件的“研究研究”，分析，分析“

9、研究研究”的质的质 量，量，并摘要有关资料并摘要有关资料主要要求得到6M和1224月复发或未复发患儿的例数；其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副反应28儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（5 5）vv资料收集和分析资料收集和分析在检验“异质性”后，以随机作用模式作为评 估摘要作用的标准（相对危险性RR；危险性差异RD）。另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间（两者）由于复发基线危险、研究质量和所用干预类型不同导致的潜在差异29儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（6 6）vv主要结果主要结果 12种方案入选 5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中pred应用2M或3M

10、的不同 较长的治疗时间可显著降低1224M内复发的危险性；未增加毒、副反应30儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（7 7）vv主要结果主要结果治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相关屡发患儿例数和平均复发率（例y）也显著下降，未增加严重毒副反应 Deflazacort在维持缓解方面优于pred31儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（8 8）vv结论结论儿童初治至少，如能维持个月则更佳；的pred初治复发率60%；每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发1次患儿的40%；屡发的患儿宜用deflazacort。32防治防治PNSPNS复发复发初发初发PNSPNS中标准和延

11、长疗程中标准和延长疗程prednisoloneprednisolone 疗效的比较疗效的比较(1)(1) v前瞻、随机、有对照的研究v随机将初发的PNS分为：标准疗程组：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d4W继之1.5mg/kg.qod 4W延长疗程组：PNSL 2mg/k.gd4W，继之1.5mg/kg.d4W，继之1.5mg/kg.qod 4W，继之1.0mg/kg.qod 4Wv复发治疗:2mg/kgd2W，继之1.5mg/kg.qod4W33防治防治PNSPNS复发复发初发初发PNSPNS中标准和延长疗程中标准和延长疗程prednisoloneprednisolone

12、疗效的比较疗效的比较（2 2）v复发例数:标准组23例； 延长组22例v随访时间:标准组29.2M； 延长组27.3Mv未复发间期:标准组 平均134.3d，中位数96.5d延长组平均222.2d，中位数120d；v停药6 12M未复发百分比 : 标准组分别为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3%34防治防治PNSPNS复发复发初发初发PNSPNS中标准和延长疗程中标准和延长疗程prednisoloneprednisolone疗效的比较疗效的比较（3 3）v上述结果未能显示统计学显著差异（样本小有关）；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均剂量高，出现显著的激素毒副反应结 论：16

13、周延长疗程 PNSL 治疗初发的 PNS，可能延迟首次复发的出现，但导致显著的激素毒副反应35防治儿童防治儿童NSNS复发复发 其他免疫抑制剂应用（其他免疫抑制剂应用（1 1）v目的 系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点v结果 17种方案，631例患儿参与评价，其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.260.73），瘤可宁（2种方案 ,RR0.13，95%CI0.03 0.57）与单独应用激素相比均可显著地降低6 12M月复发的危险性。36防治儿童防治儿童NSNS复发复发 其他免疫抑制剂应用（其他免疫抑制剂应用（2 2） v结果 17种方案，631例患儿参与评价， 瘤可宁与CTX

14、相比，在降低2y内复发的危险性无显著差异（RR1.31，95%CI0.80 2.13）。 CsA与CTX（1种方案；RR1.07，95%CI0.48 2.35）和瘤可宁（1种方案；RR 0.82， 95%CI 0.441.53）一样有效；但停药后难以维持。 左旋咪唑（3种方案； RR0.60，95% CI0.45 0.79）治疗期间明显优于单用激素，但难以维持。37防治儿童防治儿童NSNS复发复发 其他免疫抑制剂应用其他免疫抑制剂应用（3 3）v结论并用CTX、瘤可宁、CsA和 左旋咪唑，与单用激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。上述药物之间可能存在不同的“疗效”，仍需进一步比较研究。

15、上述药物的选择根据医师和病人的认同而决定 。38防治防治PNSPNS复发复发 CsACsA+ +predpred治疗儿童屡发治疗儿童屡发SSNS(1)SSNS(1)目的:评价CsA+pred治疗儿童SSNS屡发的疗效v入选病人 11例,男7,女4；8.454.26岁（3.515岁）；MCGP 5 例 MSPGN 4例FSGS 1 例 MNGN 例NS持续50.2738.60M （13113M）复发 5.9 3.3 次（310次）39防治防治PNSPNS复发复发 CsACsA+ +predpred治疗儿童屡发治疗儿童屡发SSNS(2)SSNS(2)v 给药方法 CsA 5mg/kg .d5M;pred 30mg/m2.d4W,30mg/m2.q.o.d4Wv 随 访 14.9 5.99M（6 26M）v 结 果 复发率自0.144 0.05复发M（0.08 0.238复发M）降至0.0179 0.031M（0 0.083复发M）v 结 论 CsA+pred对维持SSNS