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1、 Form 6491-D CH (06/11) 20% CARE 折扣申請表折扣申請表 加州能源優惠計劃申請加州能源優惠計劃申請 The Gas Company 的加州能源優惠 (CARE) 計劃向符合特定資格的家庭提供 20 的瓦斯（煤氣）費折扣。 如果 您在新開瓦斯服務的 90 天之內申請並通過審核，還可獲得 $15 的開戶手續費優惠。在 The Gas CompanySM 核 准您填寫並簽名的申請表後，您即可享受折扣。 符合符合 CARE 折扣的這些種資格：折扣的這些種資格： 或或政府協助計劃政府協助計劃: 如果您或您的家人從下列任一計劃中受益： Medicaid / Medi-Cal
2、(加州醫療輔助計劃)、Healthy Families A&B (健康家庭低費兒童醫療健保計劃類別 A 及 B)、Women, Infants & Children (WIC, 婦女、嬰兒 和兒童營養輔助計劃)、CalWORKs (TANF)、部落 TANF、Head Start Income Eligible (學前教育班補助金 計劃, 僅限於部落)、Bureau of Indian Affairs General Assistance (印第安事務局一般協助計劃)、CalFresh / SNAP (食物券)、National School Lunch Program (NSLP, 全國學童
3、免費午餐計劃)、Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP, 低收入家庭能源 協助計劃)、Supplemental Security Income (SSI, 社會 安全輔助金) 家庭收入最高限額家庭收入最高限額*： （有效期2011年6月1日至2012年5月31日） *包括所有來源的家庭現有稅前收入 家庭成員人數 年收入總額 1-2 $31,800 3 $37,400 4 $45,100 5 $52,800 6 $60,500 每多一位家庭成員，增加 $7,700 參加條件參加條件 瓦斯帳單必須在您的名下並且地址必須為您的主要住宅。/
4、除您配偶外，您不能是其他人報稅單上的被撫養人。/ 您必須在被要求時，重新認證您還符合 CARE 資格。/ 如果您已經不再符合該資格，您必須在 30 天內通知 The Gas Company。/ 您有可能被要求提供符合 CARE 資格的證明文件。 您可能符合條件的優惠計劃和服務：您可能符合條件的優惠計劃和服務： Energy Savings Assistance Program: 一項低收入能源效率計劃，提供免費的節能住 宅改進，如屋頂絕緣隔熱、房門天氣封條、堵縫和次要的房屋維修。 更多訊息，請致電 1-800-427-1429（國語）/1-800-427-1420（粵語）。 Medical B
5、aseline（醫療基綫計劃）（醫療基綫計劃）:一定醫療狀況的客戶，較多的瓦斯使用額度，只需付較低的費率。若需更多 訊息請致電 1-800-427-1429（國語）/1-800-427-1420（粵語）。 LIHEAP（低收入家庭能源協助計劃）：（低收入家庭能源協助計劃）：提供帳單付費協助,緊急帳單協助和增强禦寒性能服務。請致電 California Dept. of Community Services and Development（加州社區服務與發展部）1-866-675-6623。 California Lifeline（加州普濟電話服務計劃）：（加州普濟電話服務計劃）：提供電話費優惠
6、給類似 CARE 收入標準的低收入消費者。若需更 多訊息，請聯繫您的電話服務公司。 若需更多資訊，請致電我們的客戶服務：若需更多資訊，請致電我們的客戶服務： 英語：1-800-427-2200 國語：1-800-427-1429 西班牙語：1-800-342-4545 韓語：1-800-427-0471 粵語：1-800-427-1420 越南語：1-800-427-0478 聽覺障礙專綫 (TDD/TTY): 1-800-252-0259 （僅提供英語和西班牙語服務） Source Code: 9B Form 6491-D CH (06/11) Source Code: 9B THE GAS
7、 COMPANY CARE 20% 費率折扣申請表費率折扣申請表 請用深色筆以正楷填寫清晰以確保適當受理 正確凃圈方法：請用深色筆以正楷填寫清晰以確保適當受理 正確凃圈方法：? ?CARE PROGRAM, ML GT12F1 PO BOX 3249 ? ?LOS ANGELES, CA 90051-1249 1 1 客戶姓名： 地址： 帳戶號碼： ? ? ? ? 聯絡電話： (?)?-? 電郵地址： ? ? 我不再符合或不願再參加計劃。請把我的賬戶從計劃中取消。 我不再符合或不願再參加計劃。請把我的賬戶從計劃中取消。 ?如果您將這個圓圈塗黑()，請直接填写第3 部分，在文件下方簽字簽字，將此
8、表格放在所提供的郵資已付的信封 中，在 90 天內寄回。 2 2 ? 您家庭中的總人數您家庭中的總人數： ? 1 ? 2 ? 3 ? 4 ? 5 ? 6 ? 如果超過 6: ? 您（或您的家人）是否有人參加了以下協助計劃？您（或您的家人）是否有人參加了以下協助計劃？ ? 是是（請把您或您家人所接受福利的計劃前塗黑) ? 加州醫療輔助計劃: 低于 65 歲 ? 加州醫療輔助計劃: 65 歲或更大年齡 ? 健康家庭低費兒童醫療健保計劃類別 A 及 B ? WIC - 婦女，嬰兒和兒童營養輔助計劃 ? CalWORKs (TANF) 或 部落 TANF ? CalFresh / SNAP (食物券)
9、 ? LIHEAP 低收入家庭能源協助計劃 ? 社會安全輔助金 (SSI) ? 全國學童午餐計劃 (NSLP) ? 印第安事務局一般援助 ? 學前教育班補助金計劃（僅限於部落） ? 否否 請按照您的家庭年收入（税前收入，包括所有家庭成員），把適當項目前的圓圈塗黑： ? $0 - $31,800 ? $31,801 - $37,400 ? $37,401 - $45,100 ? $45,101 - $52,800 ? $52,801 - $60,500 ? 如果多于 $60,500，請在此處填寫金額：$ ?,?.00 每年 請把您家庭收入所有來源前面的圓圈塗黑請把您家庭收入所有來源前面的圓圈塗黑
10、： ? 社會安全福利金 Social Security ? 社會安全輔助金 SSP, SSDI ? 退休金 ? 從以下項目獲取的利息或紅利:儲蓄賬戶, 股 票, 債券, 或退休賬戶 ? 工資或薪金 ? 失業救濟金 ? 保險或法律賠償 ? 殘疾津貼或勞工補償 ? 配偶或子女支付的贍養費 ? 獎學金, 助學金, 或其它用于支付生 活費用的助學津貼 ? 租金或權利金收入 ? 現金或其它收入 3 3 您同意以下聲明嗎？您同意以下聲明嗎？請您閱讀並簽字。 我願意證明上述申請資料正確屬實。若需要我也同意提供文件證明符合 CARE 的資格。我同意若我不再符合條件 時，即通知 The Gas Company。我暸解若不合格接受折扣，我可能須退還我之前所接受的折扣。我瞭解 The Gas Company 可將有關我的資料提供給其它的公用事業公司和組織團體以協助我加入他們的協助計劃。 簽名簽名：X 日期日期：? / ? / ?
