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1、大剂量倍他乐克治疗顽固性高血 压病例分享南京大学医学院附属鼓楼医院 李虎病 例 简 介刘XX 男 59岁主 诉：现病史：家族史：发现血压升高5年，头昏、头痛1周于2012年 3月5日就诊2008年体检发现BP180/90mmHg，间断服用利 血平、尼福达，氨氯地平，氯沙坦等药治疗 ，血压控制欠佳，近2月服用非洛地平5mg Bid，厄贝沙坦150mg Bid，倍他乐克25mg Bid,血压仍未控制，最高血压180/80mmHg, 伴有头昏症状加重家族中父亲有高血压病史，本人有烟酒史病 例 简 介高血压病3级 极高危门诊体查 ：BP 195/100mmHg ,HR 108bpm 心 界向左下扩大，
2、双肺(-),腹部未 闻血管杂音，双下肢无浮肿门诊诊断 ：实验室检查：甘油三酯: 2.29 mmol/L，T-CHOL 5.29 mmol/L,LDL 3.2 mmol/L ； 空腹血糖(FPG)：5.1 mmol/L ； 血Cr：151.2 mmol/L ；BUN：9.5 mmol/L ； 尿微量白蛋白：152.7 mg/L； 心电图：窦律105次/分，左室肥厚。门诊医嘱 雅施达 8mg Qd 络活喜 5mg Qd 倍他乐克 47.5mg Qd 氢氯噻嗪 12.5mg Qd 拜阿司匹林 100mg Qd 立普妥 20mg Qn 戒烟戒酒，低盐低脂饮食，早睡早起转归 1周后血压170/90 mm
3、Hg，心率95次/分 倍他乐克加量至95mg QD 2周后血压150/85 mmHg，心率83次/分 倍他乐克加量至147.5mg QD 4周后血压135/82 mmHg，心率72次/分 倍他乐克加量至200mg QD 2月后血压130/78 mmHg，心率65次/分 外院复查：血Cr：132.5mmol/L；BUN：8.5 mmol/L； 尿微量白蛋白：12.3 mg/L 讨论 近年来高血压病人数逐渐增多，此病例很具代表 性。因患者高血压长期未得到控制，已出现蛋白 尿、肾功能不全，并伴有左室肥厚、脂代谢紊乱 等，属极高危人群。讨论 我们予以长效CCB+ACEI+倍他乐克+利尿剂，配合 他汀调
4、脂、阿司匹林抗血小板药治疗后血压达标 ，相关实验室指标得到改善，尤其是尿微量白蛋 白明显下降，肾功能明显改善，症状消失。提示 对伴有多重危险因素的极高危患者采用单兵作战 力量有限，必须强强联手，必要时予以大剂量联 合治疗，印证了指南所建议的极高危患者起始就 应联合用药的治疗策略。讨论 目前指南中推荐的联合降压方案中，CCB+ACEI 属优选方案，其优势在于：二者降压机制不同， 具有协同降压作用。CCB有直接扩张动脉的作用 ，可反射性激活交感神经；而ACEI可抑制肾素- 血管紧张素-醛固酮系统，降低交感活性，扩张动 静脉，降低外周阻力，因此ACEI与CCB联用有协 同降压作用。讨论 交感神经过度
5、激活-在高血压、冠心病、心血管 疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并 早于RAAS 的激活 心率加快是交感神经过度激活的标志 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，有效控制血 压 靶剂量倍他乐克确保目标心率60次/分，讨论 利尿剂是有效的辅助用药相关研究Wannamethee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.心率心率( (次次/ /分钟分钟) )60607070808090901001001101101201201301301401401501501601609090血压血压 (mmHg) (mmHg)收缩压收缩
6、压 舒张压舒张压心 率 和 血 压 密 切 相 关一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例）， 70-79次/分（1811例），80-89次/分（ 1585例），90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273三 项 研 究 一 致 发 现 : 心 率 加 快 者 收 缩 压 较 高加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000 Tecum
7、seh n=421Belgian n=255Harvest n=794收缩压 (mmHg)Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压 患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心 率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200 Tecumseh n=421Belgian
8、 n=255Harvest n=794舒张压 (mmHg)心 率 加 快 者 舒 张 压 较 高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压 患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心 率正常者，舒张压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。Schlaish ch. et al. Hypertension, 2004;43:169-175.肌肉交感兴奋Bp 0.01肌肉交感神经活性(脉冲次数 / 100 心跳)100806040200 NTEHA8006
9、004002000总去甲肾上腺素释放速率(ng/分)心脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分)B806040200 NTEHNTEH去甲肾上腺素释放增加肾脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分)C250200150100500 NTEH高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102心电图肌肉交感神经活性血压 (mmHg)A48 岁，女性 BP:107/58 mmHg MSNA:32 bursts/min45 bursts/100 hb49 岁，女性 BP:148/102 mmHg MSNA:42 bursts/min77 bursts/100 hb15010050NT：血压正常对照组；EH：原
10、发性高血压组 受 体 阻 滞 剂 抑 制 交 感 ， 有 效 控 制 血 压Law M. et al. BMJ, 2003, 326(7404): 1427-31.Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158. 受 体 阻 滞 剂 有 效 降 低 高 血 压 患 者 心 源 性 猝 死 风 险利尿剂 n=1625倍他乐克平片平均174mg/天 n=1609随访时间（年）510(p=0.017)高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究50累积发生数风险 降低 30心源性猝死403020100（p=0.028 ）随访时间（年）5100累
11、计死亡数905002070总死亡受体阻滞剂有效降低高血压患者 总死亡风险Wilkstrand J. et al. Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究风险 降低 22倍他乐克平片平均174mg/天 n=1609利尿剂 n=1625The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-25722 0 0 3 年 J N C 7 指 南 推 荐 受 体 阻 滞 剂 作 为 一 线 降 压 药 物血压未达标
12、（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者须130/80mmHg）生活方式改变初始药物选择有强适应症无强适应症高血压1级（收缩压140-159mmHg 或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用 ACEI*,ARB*,受体阻滞剂,CCB*或 联合应用高血压2级（收缩压160mmHg或 舒张压 100mmHg）多需两种药物联合使用，通常考 虑应用利尿剂,ACEI*,ARB*, 受体 阻滞剂,CCB*或联合应用根据各自强适应症选择药物必要时可用其他抗高血压药物 （利尿剂，ACEI*,ARB*, 受 体阻滞剂,CCB*）血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标 可考
13、虑高血压专家会诊* ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂;CCB：钙通道阻滞剂 抗高血压治疗的获益主要来自降压本身 五大类降压药 噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB 和 受体阻滞剂 不论单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治 疗 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征 和伴有糖尿病高发危险的患者2 0 0 7 年 E S H / E S C 动 脉 高 血 压 诊 疗 指 南ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187ESC and ESH Committee.
14、 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187受体阻滞剂： 心绞痛 心衰2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南倍他乐克缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常 的症状稳定的慢性心力衰竭。2005年中国高血压防治指南 - 伴冠心病和心衰的高血压患者 冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长 效作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选 用受体阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 心力衰竭：症状较轻者用ACEI和受体阻滞剂 ；症状较重的将ACEI、受体阻滞剂、ARB和 醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用中国高
15、血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南,2005;1-55. 冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二 级预防 ） 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血压 高血压伴冠心病危险因素者 高血压伴心率增快者 高血压伴社会心理应激者 高血压伴焦虑等精神压力增加者 年轻高血压患者 高血压伴主动脉夹层2009年中国肾上腺素能受体阻滞剂在心血管 病应用专家共识 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（ 甲亢、高原） 原发性震颤 偏头痛：缓解率高 达60-80%心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-2092
16、002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐 静息心率：55-60次/分 2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐 静息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐 目标心率：50-60次/分l2011年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐 静息心率：50-60次/分Prakash C JD, et al. Circulation 2003, 107:149-158 中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304 Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007）；28：1598-1660. Anderson JL et al. JACC 2011；e2153
