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1、老年高血压的降压技巧-治疗老年高血压过程应关注的问题林展翼 广东省人民医院(东)心内科广东省老年医学研究所广东省医学科学院 2009-4-10高血压控制率随着患者年龄增长而降低 Framingham心脏研究Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 80岁血压控制率（%）28% 23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg高血压*患病率（%）93%100%80岁的高血压病人，遵守HYVET研究治疗的目标3. 70-80岁的高血压病人，根据个体情况而定1. 在70岁以下的高血压病人，遵守欧洲治疗标
2、准个人观点！老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识收缩压增高为主，单纯性收缩期 高血压多见 脉压增大 血压波动大 容易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的临床特点：老年人肝药物代谢特点 肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝 细胞减少，使药物代谢降低 老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓 慢使血药浓度增高而出现更多的副作用 药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加老年人肾药物代谢特点120100806040200 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ 年龄（岁）GFR（ml/min/1.73m2）Josef Co
3、resh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180188. 肾功能随着年龄的增加呈线性下降 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识HYVET研究研究设计入选标准 年龄80岁 收缩压160-199mmHg +舒张压 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白升高代谢综合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、动脉粥样硬 化等靶器官损害的征象，在老年人的发病率非
4、常高 老年高血压的治疗，基本上都需要2种药物的联合治疗！高血压危险分层的指标靶器官损害表现： 超声心动图或心电图 ：LVH 颈动脉超声：动脉粥 样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 肾小球滤过率GFR降低 微量白蛋白尿 血管搏动波检查改变Initial Combinations of Medications for Management of HypertensionDiureticsDiureticsACE inhibitorsACE inhibitors oror ARBsARBsCalciumCalcium antagonistsantagonistsDiuretics-blockers AT
5、1-receptor blockers a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitorsJ Hypertens. 2007;25:1105-1187. 最新2007欧洲指南推荐的 单药治疗与联合治疗策略两种药物低剂量联合如未达标最初使用的药物 给予全剂量换用另一种药物 使用低剂量先前联合 给予全剂量加用第三种药物 使用低剂量二种选择低剂量单药2-3种药物 全剂量联合如未达标 2-3种药物 全剂量联合单药全剂量血压轻度升高 低/中心血管危险 常规目标血压血压明显升高 高/极高心血管危险 更低的目标血压老年人高血压总体的特点老年人高血压总体的特点 低肾素、低交
6、感张力 高容量、高搏出量 大动脉顺应性（弹性）降低 在单药治疗上:CCB与利尿剂优于ACEI 、ARB与-受体阻滞剂 在联合治疗上:应该以CCB和/或利尿剂为主体不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同 1、高钠饮食者常见体内低肾素、高容量状态，选用利尿剂、CCB疗效好 2、低盐饮食者，使用ACEI、ARB疗效好我国特点是北方地区高钠饮食者多,南方地区低盐饮食者为多CCBCCB与利尿剂与利尿剂降低收缩期高血压最有效降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂利尿剂-NSNSP55岁 ）应首选CCBACCOMPLISH研究 Avoiding Cardiovascular Eve
7、nts through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritz
8、ker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 ACCOMPLISH: 传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药 ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗 特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保 护作用ACCOMPLISH ACCOMPLISH 入
9、选标准入选标准 男性, 女性 55 岁 SBP 160 mmHg 或正在接受高血压治疗 心血管及肾脏损害依据基线 控制率37.237.9ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率起始为联合治疗的控制率ACEI / HCTZ N=5733控制率(%)CCB / ACEI N=5713102030405060708090 78.581.7P20mmHg 或DBP下降10mmHg，同时伴有 低灌注的症状。 JNC-7定义：直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年
10、容易发生体位低血压原因 多伴有糖尿病 多伴低血容量 应用利尿剂、扩血管药 使用精神类药物老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识老年人常见血压昼夜节律异常 杓型血压 非杓型血压 超杓型血压10% 20%20% 2. 根据动态血压情况调整用药时间点1. 使用长效的降压药物老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗老年高血压的
11、诊断与治疗2008中国专家共识合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗 ； 对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非 二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。老年高血压合并房颤慢性心力衰竭的患者应用ACEI、-受体阻滞剂及利 尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类 长效CCB。老年高血压合并心力衰竭如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI ； 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择长效 CCB。 老年高血压合并冠心病推荐用药老年高血压合并疾病老年高血压合并其他疾病降压药物的选择Mancia G, et al.J Hyperte
12、ns. 2007 Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格 将血压控制在 180 /110 mmHg 2、血压突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg 3、有明显的不适症状。建议： 1、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整降压药物。 2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物 3、禁止心痛定口含。人类对高血压的认识:-从 “无需治疗”时代穿越“ The treatment of the hypertension itself continues to be a difficult
13、 task in the present state of our knowledge, but important studies in progress offer much hope for the future”以现阶段知识看来,高血压的治疗 问题会一直是一个困扰我们的问题, 但 进一步有益的研究会对未来带来更多 的希望 Paul Dudley White（ 1951） in the fourth edition of his book Heart Disease Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发 现者之一，世界最早的专著的作者 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
