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1、中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期慢性稳定性心绞痛诊断与治疗北京大学第一医院霍勇中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期诊断-症状典型胸痛符合下列三项标项标 准 具备备典型性质质和持续时间续时间 的胸 骨下段不适 体力或情绪负绪负 荷激发发 休息和/或硝酸酯酯可缓缓解 不典型胸痛非心源性胸痛中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期心电图检查方法适应证级别静息心电图电图初始评评价无胸痛期 C胸痛发发作期 B确诊诊病人再评评价无临临床变变化常规规定 期b C动态动态
2、 心电图电图伴可疑心律失常 B 可疑血管痉挛痉挛 性心绞绞痛a C 运动试验动试验 正常可疑心绞绞痛a C中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期无创影像学检查胸部X线n怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ C）n有明显肺部疾病临床证据的患者（B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期超声心动图n有助于除外其他心脏疾病n心绞痛诊断n听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ B）n可疑心力衰竭（B）nMI病史（B）nECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH （C）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期心电图运动试验适应证I 类有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动， 静息心电图无明
3、显异常的患者，为诊断目 的。确定稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改 变者。确定的稳定性冠心病用于危险分层。II a类 血管重建治疗后症状复发者.中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期心电图运动试验禁忌证n急性心肌梗死早期，未经治疗稳定的ACSn未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞n未控制的心力衰竭n急性肺动脉栓塞或肺梗死n主动脉夹层n已知左冠状动脉主干狭窄n重度主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病n严重高血压，活动性心肌炎，心包炎，电解质异常等中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期终止运动试验的情况n 出现明显症状, 症状伴有意义的ST段变化.nST段明显压低n压低2mm为终止运动相对
4、指征n压低4mm为终止运动绝对指征nST段抬高1mmn出现有意义的心律失常，收缩压持续降低10 mm Hg, 或血压明显升高，收缩压250mm Hg 或舒张压115mm Hgn已达目标心律者中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期运动负荷显像 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像静息心电图电图 异常影响运动负动负 荷试验试验 ：LBBB、 ST段压压低1mm、起搏心律或WPW综综合征运动动ECG不肯定，冠脉疾病可能性较较大者 以往血运重建病史（PCI或CABG），缺血的定 位a设备设备 、费费用和人力资资源允许时许时 ，替代运动动ECGa 患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运 动动ECGa冠
5、脉造影显显示中等程度病变变，用于功能评评价a 已进进行血管造影并计计划血运重建时时，对对缺血进进 行定位a中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期药物负荷显像（双嘧达莫 腺苷 多巴酚丁胺）n不能运动（B）n运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（ B）n评价心肌的存活性性（a B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期无创评价冠脉n冠脉CT血管造影nCTA有较高阴性预测价值，若CTA 阴性一般可不行有创检查，但 CTA 对狭窄病变的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，仅能作为参考n磁共振血管成像中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期冠状动脉造影nI 类：n严重
6、稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能 很好缓解症状者（B）n无创方法评价为高危患者，不论心绞痛严重程度如何（B）n心脏停搏存活者（B）n患者有严重的室性心律失常（C）n血管重建（PCI,CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发（C）n伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（LVEF）明显降低的心绞痛患者n无创评价属中高危的心绞痛患者考虑大的非心脏手术时，尤其是 血管手术时中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期冠状动脉造影nII a 类：n无创检查不能下结论；或冠心病中高危患者，但不同的无 创检查结论不一致（C）n对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者 (C)n
7、特殊职业人群必须确诊者，如飞行员，运动员等（C）n怀疑冠状动脉痉挛需要行激发试验者（C）nII b 类：n轻中度心绞痛（CCS 1-2级）患者，心功能好，无创检查非 高危患者（C）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期稳定心绞痛的临床评价依据n临床评价n对负荷试验的反应n心室功能n冠脉解剖中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期心绞痛诊断的误区n过分担心运动负荷试验的危险性n过多应用冠状动脉造影进行病人的筛选n过分相信CTA的结果中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期慢性稳定性心绞痛药物治疗v目的：v预防心肌梗死和猝死，改善生存；v减轻症状和缺血发作，改善生活质量；v积极处理危
8、险因素中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期改善预后的药物 v阿司匹林/氯吡格雷 v受体阻滞剂 v调脂治疗 v血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 四类冠心病二级预防的药物药药物危险险性减少 (%)5年心血管事件 发发生率 (%)无药药物治疗疗020.0 阿司匹林2515.0 受体阻滞剂剂2511.3ACEI258.4 降脂药药305.9v同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期改善预后的药物治疗建议v 类：v 无用药禁忌（如胃肠道
9、活动性出血、阿司匹林过敏或有 不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）v 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗， LDL-C的目标值2 ）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值40 mg/dL Triglyceride (secondary goal)27.5 10% relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%oden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9.Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9.中华
10、心血管病杂志2007年3月第35卷第3期COURAGE: Treatment effect on primary outcomeHR 1.05 (0.87-1.27) P = 0.62*Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.All-cause death, MI (time to first event)*UnadjustedNo. at risk Medical therapy1138101795983463840819230 PCI1149101395283363741720035Medical therapy PCI + medic
11、al therapySurvival free of primary outcome024700.50.60.70.81.00.9Years6531中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期COURAGE: Treatment effect on anginaBoden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.P 0.001P = 0.02NSAngina-free (%)NS中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期顽固性心绞痛的非药物治疗的建议vIIa类：v 外科激光心肌血运重建术（证据水平A）vIIb类：v 增强型体外反搏（证据水平B）v 脊髓电刺激（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期危险因素的处理v 患者教育v 吸烟 v 运动 v 控制血压 v 调脂治疗 v 糖尿病 v代谢综合征 v肥胖 v雌激素替代治疗 v抗氧化维生素治疗（维生素C、维生素E等）v高同型半胱氨酸血症 中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期一级预防二级预防阿司匹林 ACEI受体阻滞剂 一级预防降脂 降压 戒烟 控制糖尿病 基础预防防治冠心病的金字塔模式二级预防更加迫切，成本效益比大于一级预防中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期Thank you
