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1、发育性髋关节异常早发育性髋关节异常早 期诊断的研究进展期诊断的研究进展【关键词】 发育性髋关节异常;早期诊断发育性髋关节异常(development dysplasia of hip,DDH) 是儿童骨科常见疾病之一, 其诊断和治疗也较困难。1000 年前 Hipkosates 首先报道此病，直到 1935 年，Ortalani 发明 Ortalani 试验，DDH 患者才得以早期诊断，对 DDH 的早期治疗起到重要作用义。在长期的临床和试验研究中，广大学者们积累了 DDH 早期诊断的丰富经验，笔者将近几年来对该病早期诊断文献综述如下。1 DDH 早期诊断发展史髋关节筛查开始于 20 世纪初，
2、分为三个阶段：19001950，主要采用临床检查结合 X 线摄片的方法;19501980，采用Ortolani、Barlow 等提出的临床检查方法，新生儿检出率得到较大提高;1980 年后，超声检查加入筛查的行列，DDH 的发现在新生儿和小婴儿中进一步提高，并带动早期干预性治疗的更广泛开展。超声波检查现在已成为替代摄片诊断新生儿和小婴儿DDH 和疗效评估的首选方法。2 早期诊断方法2.1 临床表现及理学检查新生儿主要表现臀部、大腿内侧或髂窝皮肤皱褶的不对称，患侧皱褶加深，大阴唇不对称，会阴部加宽，患肢呈屈曲状，活动较健侧差，被动牵拉可伸直，松手后呈屈曲状;由于脱位后股骨头向上移位可见患肢短缩，
3、Ortolani 和 Barlows 试验阳性。婴幼儿表现为患肢短缩畸形，内收肌痉挛而呈内收畸形，外展受限，行走晚，呈跛行，若双侧脱位则呈鸭步。由于大转子上移可呈现大转子顶点超过 Nelaton 氏线，Shoemakaver 氏线交于脐下，Bryant 三角中脱位侧 BC 边与对侧相比变短，单腿站立试验阳性。Allis 征、Barlow 试验、Ortolani 试验、髋关节外展试验等是新生儿普查确定髋关节脱位的基本方法。RM Castelein 等1 通过研究外展试验与 DDH 之间的关系，得出外展试验高灵敏度、低特异度和高阴性预测值的结果，并且证实外展试验等髋关节临床检查可以作为早期诊断 D
4、DH 主要手段开展。2.2 X 线检查由于新生儿股骨头和股骨颈部为软骨，尚未出现骨化中心，故采用 Rosen 摄片法比较合适，即双下肢均外展 45，内旋1015拍摄骨盆平片，DDH 患者表现为股骨轴线延伸向上经髋臼外缘之外，两线交叉于 L5S1 以上，骨股颈喙突在Perkin 线以外,Shenton 氏线和 Caver 线弧线中断，患侧的前倾角增大，髋臼角超过 30、CE 角小于 20。谭伦等通过实验证实了 Riten Pradhan2提出的髋臼杯前倾角测量方法的可靠性与简单易行性。陈廷等3用 CT 测量髋臼前倾角，证明患侧与健侧的前倾角差异无显著性，相反手术可能会导致前倾角异常，却无确切方法
5、预防。2.3 CT 检查患儿闭合性或开放性复位后人字石膏固定后，CT 是评价髋关节同心性的最佳方法。随着软件技术的发展，三维 CT 更清晰的图像为制定手术计划提供更具个体化的指导性意见4。2.4 MRI 检查MRI 能从三维空间上提供髋关节的骨、软骨及软组织病理形态变化的影像，对于评价阻止复位的间置物有重要意义。Aoki 等通过对比 MRI、双向关节造影术以及手术中见到的结果得出结论，MRI 与关节造影术均可评价髋臼唇缘前部外形， MRI 在检测唇缘后部的畸形时对完全脱位患者有更大价值。Kashiwagi及 Suzuki 等5利用 MRI 评价了 29 例 33 髋的髋臼边缘得出结论，MRI
6、图像上髋臼后缘内翻者及后缘变圆，同时伴有股骨头中度脱位者，不适用 Pavlik 支具治疗，而是应该采用手法复位石膏固定。2.5 超声检查超声波髋关节诊断技术是一项新的诊断 DDH 方法，超声波髋关节诊断技术对于新生儿和婴儿具有高度的敏感性、高特异度和无创性，已成为髋关节检查的首选方法。 Graf 静态检查和分类法是目前临床最广泛采用的方法。白希壮等6采用 Graf 方法 2258 婴幼儿(4516 髋)进行检查及评估分析，认为该检查和评估方法可以在婴儿生后 3 个月内对髋关节进行准确的定性、定量评估，是较有效的临床筛查手段，有利于 DDH 早期治疗及随访。2.6 Graf 超声波髋关节检查自
7、1984 年 Graf 率先应用 B 超诊断新生儿和婴儿发育性髋脱位以来，超声检查在发达国家已经成为 DDH 新生儿普查的主要手段，是公认的早期诊断发育性髋脱位的首选方法。 ，有高度的敏感性，超声测量髋臼形态变化比摄 X 线片测量更为精确，且能辨别盂唇和圆韧带，可替代髋关节造影。2.6.1 优点超声波在新生儿和婴孩期股骨头、骨骺为软骨，X 线检查不能全面显示髋关节影像,而超声具有穿透软骨的特性，特别适宜在股骨头尚未出现骨化的新生儿和小婴儿中施行检查。超声波髋关节检查具有很高的灵敏度和精确性6，可免受放射线损伤。该检查对超声仪器要求不高，费用低，适合反复操作及跟踪随访，超声测量髋臼形态变化比摄
8、X 线片测量更为精确，且能辨别盂唇和圆韧带，可替代髋关节造影。Tegnander A7就超声波同 X 线摄片方法进行比较，两者在判断髋臼覆盖等要素上表现高度相关性。2.6.2 超声检查的方法和评判指标超声波髋关节检查分静态检查和动态检查两种。Graf R 静态检查和分类方法是目前使用最广泛的方法和分类。检查采用高频线阵探头，在股骨大粗隆处获取髋关节的冠状面图像。通过判断髋臼形态和软骨性股骨头在髋臼的位置来诊断髋关节病变。Graf 方法要求在标准图像上必须见到平直的髂骨、圆弧型的骨性髋臼顶和软骨性髋臼顶。并测量以髂骨声影为基线同骨性髋臼顶的夹角和同软骨髋臼顶的夹角。Graf 分类有两种，简单型分
9、类和标准型分类9，两种分型都将检查后的髋关节分为、和四型。简单型各类髋关节测量指标：型60，77;型和均无法测量。标准型分类主要对型髋关节进一步细化分为a、b、c 和d 四个亚型。2.6.3 超声髋关节检查检出率的影响因素DDH 的检出率受诊断时间、诊断方法、诊断标准和筛查人员不同影响，存在较大差异。通常 DDH 在新生儿检出率最高，随年龄增长，检出率下降。诊断时间不同直接造成检出率不同，检查越早阳性诊断越高，需要重复检查的人数也越多，因此提出超声波检查在 68 周时为好。施检人员的专业主体也给 DDH 检出率带来差异，由于施检人员理解 DDH 存在差异，影响正确检出率。总之，各种影像检查技术
10、各有特点，应根据患者临床表现、个体情况及医院设备条件来选择相宜检查。由于 X 线和 CT 对人体损害及 CT 和 MRI 的昂贵，越来越多采用超声诊断 DDH。鉴于DDH 治疗越早效果越好及其早期临床表现隐匿，超声诊断不但比 X 线早而且比临床诊断提前 3 个月，且安全可靠，超声检查简便快速、无侵袭性，在婴儿发育性髋关节异常的诊断及治疗随访中具有重要意义10，已成为髋关节检查的首选方法。近年来，随着超声波设备的进步，采用三维超声检查儿童髋关节已有报道。DDH 早期诊断为早期治疗带来可能，早期治疗可以提高成功率并降低并发症，若不在幼儿时进行治疗，可发展成为关节脱位或髋关节退行性变而引起成年后功能
11、障碍，早期治疗可以使髋关节的病理改变得到迅速解决。随着超声检查婴幼儿髋关节技术的普及，DDH 的早期诊断与防治率将会得到极大的提高，将来制定更加完善的检查标准、进一步提高检查人员的专业技术水平、建立立体的网络筛查体系是 DDH 早期诊断与防治发展方向。【参考文献】1Castel ER, Korte J. Limited hip abduction in the infantJ.J Pediatr Orthop,2001,21 (5) :6686702Pardhan R. Plana anterersion of the acetabular cup as determincd from pla
12、in anteroposterio rradiographisJ.J Bone Surg Br ,1999,81(3):4313陈铤,张菁.先天性髋关节脱位倾角的 CT 测量J.临床骨科杂志,2001,4(4):2564Roach JW, Hobatho MC, Baker KJ, et al. Three-dimensional computer analysis of complex acetabular insufficiencyJ.Pediatr Orthop,1997,17(2):15821645SuzukiS, Kashiwagi N, Mukai S,et al.Location
13、 of the femoral head in developmental dysplasia of the hip:three-dimensional evaluation by means of magnetic resonance imageJ.Pediatr Orthop,1999,19(1):88916白希壮,吉士俊,范广宇，等.Graf 法超声诊断婴幼儿髋关节发育不良和脱位J.中华外科杂志,2000,38(12):9219247Grissom LE, Harcke HT. Utrasonography and developmental dysplasia of the infan
14、t hipJ.Current Opinion in Pediatrics,1999,11(1):66698Tegnander A,Terjesen T. Reliability of ultrasono graphy in the follow-up of hip dysplasia in children above 2 years of ageJ.Acta Radiol,1999,40(6):6196249Herring JA.Tachdjians Pediatric OrthopaedicsM.3rd Edition. Philadelphia,WB Saunders Co,2001，52753410刘丹,周晓东,赵黎，等.婴儿发育性髋关节异常的早期诊断J.第四军医大学学报,2006,27(19):17731775作者：张立军，杨根兴作者单位：(1.昆山市第一人民医院小儿外科，江苏 昆山 215300;2.上海儿童医学中心小儿骨科，上海 200127)
