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1、双胎妊娠双胎妊娠 1 1 胎胎死宫胎胎死宫 内内 1313 例临床病例分析例临床病例分析作者：赫英东单位：北京大学第一医院妇产科关键词：双胎妊娠双胎妊娠中晚期 1 胎胎死宫内是 1 种少见的妊娠并发症。近年来, 随着辅助生育技术的发展和促排卵药物的广泛应用, 双胎妊娠的发生率有明显上升趋势, 而双胎妊娠孕中晚期 1 胎胎死宫内的发生率亦随之增加。临床处理时既要关注死胎对活胎及母体的影响,又要兼顾活胎的成熟度,选择合适的分娩时机及方式,以获得最佳的妊娠结局。现对本院 13 例双胎妊娠 1 胎宫内死亡的病例进行分析,以探讨死胎的原因以及进行期待疗法的可行性。1 材料与方法1. 1 资料来源 200
2、0 年 1 月至 2009 年 6 月,本院共分娩双胎 460 例,其中 1 胎胎死宫内者 13 例,发生率为 2. 83 %。产妇年龄 2336 岁,平均 29. 2 岁。初产妇 12 例,经产妇 1 例。自然受孕 11 例,IVF2ET 受孕 2 例。该资料中不包含孕 13 周前诊断为双胎妊娠1 胎胎死宫内者。另有 2 例双胎妊娠 1 胎无心畸形者,亦未列入此项研究。1. 2 诊断方法 12 例产妇于孕期产检时发现双胎妊娠 1 胎胎死宫内。1 例于行择期剖宫产前仅闻及 1 个胎心而确诊。双胎妊娠绒毛膜情况根据孕期彩超检查以及产后胎盘检查而明确。在单绒毛膜双胎妊娠中, 双胎输血综合征(twi
3、n-twin transfusion syndrome , TTTS) 的诊断参照 Quintero 分级系统。1. 3 治疗方法 13 例中 5 例为产时或产前 1 天内发现双胎之 1 胎死宫内,其中 3 例为胎膜早破,1 例为难免流产,保胎治疗无效而分娩,1 例为行择期剖宫产前发现 1 胎胎死宫内。其余 8 例均予期待疗法,以增加存活胎儿的生存几率。期待治疗过程中,每周监测母体的凝血功能,每 24 周进行超声检查以评价宫内存活胎儿的生长发育情况及羊水、胎盘情况。所有接受期待治疗的产妇,均肌肉注射地塞米松促胎肺成熟。期待治疗中,出现产科指征者行剖宫产分娩。2 结果2. 1 期待治疗结果 13
4、 例患者中,单绒毛膜双胎者 7 例,其中 4 例行期待治疗。最终 2 例孕 37 周顺产,1 例期待治疗 1 周后,因母体凝血功能障碍行引产,1 例因母体合并重度子痫前期于孕 36 + 1 周顺产。双绒毛膜双胎者 6 例,其中 4 例接受期待治疗,最终 1 例孕 37 周行剖宫产分娩,1 例因胎盘早剥于孕 35 周分娩,1 例因胎膜早破于孕 35 + 4 周分娩,1 例因胎膜早破,宫内感染于孕 29 + 4 周分娩。8 例期待治疗患者从确诊 1 胎胎死宫内至存活儿分娩的平均时间为 23. 2 天(750 天) 。双胎妊娠 1 胎胎死宫内较早期早产( 34 周) 的发生率单绒毛膜双胎者为 57.
5、 1 %(4/ 7) ,双绒毛膜双胎者为 33. 3 %(2/ 6) 。2. 2 新生儿情况 7 例单绒毛膜双胎者分娩活婴 6 名(1 名因母体凝血功能障碍行致死性引产) ,足月儿 2 名,早产儿 4 名。6 例双绒毛膜双胎者共分娩活婴 5 名(1 例孕 26 + 1 周流产) ,足月儿 2 名,早产儿 3 名。新生儿合并症及结局情况见表 1 。2. 3 胎儿死亡原因 脐带因素 5 例,2 例为脐带扭转,3 例为脐带绕身。胎盘因素 3 例,为帆状胎盘,其中两例为 TTTS。胎儿畸形 2 例,原因不详 3 例。13 例双胎妊娠 1 胎胎死宫内临床资料见表 1 。3 讨论3. 1 双胎妊娠 1 胎
6、胎死宫内的发生率 多胎妊娠的胎儿比单胎妊娠更易发生胎死宫内。1 项对妊娠1014 周的普通人群调查发现,双绒毛膜双胎妊娠 1 胎胎死宫内的发生率为 4 % ,单绒毛膜双胎中不到 1 %。1014 周后,双绒毛膜双胎妊娠 1 胎胎死宫内的发生率为 2 %, 单绒毛膜双胎中为 4 %,接近足月时,双胎妊娠中胎死宫内的风险从孕 33 周时的 0. 03 %上升到孕 36 周时的 0. 3 % ,而到孕 39 周后,胎死宫内的发生率会进一步升高到 1. 45 % ,因此建议无并发症的双胎妊娠,孕周至 38 周时可考虑选择性分娩。在本研究中,双胎妊娠 1 胎胎死宫内的发生率为 2. 83 % ,与既往研
7、究结果相近。3. 2 双胎妊娠 1 胎胎死宫内的原因 因胎儿死亡后自溶,组织结构难以辨认,胎盘也发生继发性改变,故有时很难判断胎儿死亡的确切原因。在本研究中,脐带及胎盘因素为导致双胎妊娠 1 胎胎死宫内的主要原因。此外,胎儿畸形,胎盘梗死,宫内感染,以及单绒毛膜双胎所特有的一些疾病如TTTS ,亦是导致双胎双胎妊娠 1 胎胎死宫内的常见原因。3. 3 双胎妊娠 1 胎胎死宫内对母体凝血功能的影响 双胎妊娠 1 胎胎死宫内后,会导致母体内凝血物质的慢性消耗。从死胎释放至母体血液循环的促凝血物质会导致母体弥漫性血管内凝血的发生。研究认为,在对双胎妊娠 1 胎胎死宫内进行期待治疗超过 45 周时,弥
8、漫性血管内凝血的发生率可达 33 %。在本研究中,8 例产妇接受了期待治疗,其中 1 例于期待治疗 1 周后,出现了凝血功能障碍的相关表现而终止妊娠。近期的 1 项研究显示,孕中晚期,双胎妊娠 1 胎胎死宫内后,母体发生弥漫性血管内凝血的几率很低(0/ 23)。因此,发生双胎妊娠1 胎胎死宫内后,如孕周尚早,存活胎儿无存活能力,可在密切监测产妇凝血功能的情况下,进行期待治疗,以降低由于早产导致的存活胎儿发病率及死亡率的增高。目前尚没有单一的凝血功能指标能够准确预测双胎妊娠 1 胎胎死宫内后,母体弥漫性血管内凝血的发生,从而有效的指导临床处理。孕期的女性处于高凝状态,其体内纤维蛋白原及其降解产物
9、(D-dimer) 均增高,这种变化在多胎妊娠的女性中更加明显。A. Daniilidis 近期的研究显示,双胎妊娠 1 胎胎死宫内后,在其他凝血功能指标无明显变化时,出现了 D-dimer 的水平明显增高,但这种变化对母体弥漫性血管内凝血的发生无明显预测作用。3. 4 双胎妊娠 1 胎胎死宫内对存活胎儿的影响 双胎妊娠 1 胎胎死宫内后存活胎儿的预后与绒毛膜的特征以及胎死宫内发生的时间有关。目前尚没有早孕期双胎妊娠 1 胎胎死宫内后,存活胎儿预后情况的大样本量分析。有学者认为,孕 12 周前发现双胎妊娠 1 胎胎死宫内而另 1 胎儿正常,死亡的胎儿对妊娠无不良影响,可继续妊娠。而双绒毛膜双胎
10、妊娠早孕期,尤其是早孕晚期发生 1 胎胎死宫内,可使早产和流产的比率增高,但存活胎儿预后通常较好。中晚孕期双胎妊娠发现 1 胎胎死宫内者,单绒毛膜双胎预后更差。在本研究中,单绒毛膜双胎者 7 例,新生儿死亡率高达 33. 3 %(2/ 6) ,存活胎儿存在脑部病变的比率亦较高。但导致新生儿死亡的原因主要是产妇合并有胎膜早破从而发生了早产。A. Fichera 等近期的 1 项研究显示,对单绒毛膜双胎妊娠,孕中晚期发生 1 胎胎死宫内后,存活胎儿的死亡率为 16. 7 %(2/ 12) ,而对存活新生儿进行多普勒超声检查及核磁检查,未发现明显的脑部病变。SOng 等在近期的综述中指出,单绒毛膜双
11、胎妊娠者, 存活新生儿神经系统病变的发生率可达 18 %。各文献得出的统计结果差异较大,可能是因为该合并症较罕见,各研究都受到样本量较少的制约所致。一般认为,单绒毛膜双胎妊娠发生 1 胎胎死宫内后,新生儿预后较差是由于血流动力学的突然改变造成的。1 胎胎死宫内后,其血压短时间内迅速下降,使得存活胎儿血流流向死亡的胎儿,从而导致存活胎儿出现缺血状态,造成神经系统的损伤。这一血流动力学改变过程可以通过超声监测胎儿大脑中动脉血流情况进行观察。但这一监测过程对胎儿脑白质病变的观测效果不甚理想,因此,胎儿娩出后,应再次进行相关颅脑超声检查以评价神经系统损伤情况。双绒毛膜双胎妊娠孕中晚期发生 1 胎胎死宫
12、内与存活胎儿中 5 %10 %的死亡和残障有关,这些损害主要继发于早产。在本研究中,双绒毛膜双胎妊娠者新生儿死亡率为 0 (0/ 5) ,除 1 例极早产的新生儿合并较重的颅内病变外,其余新生儿均获得了较好的临床结局。早期的研究显示,双绒毛膜双胎妊娠者,新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比,当 1 胎胎死宫内发生在孕 2024 周时,新生儿存活率为 71 % ,而发生在 37 周之后者,存活率为 98 %。近期的两项研究得出了相近的结论。4 结论孕中晚期双胎妊娠 1 胎胎死宫内者,应根据双胎的类型区别处理。双绒毛膜双胎妊娠者,其存活胎儿的预后主要与孕周相关,治疗上应以期待治疗为主,并定期评价存活胎儿的状态。对单绒毛膜双胎妊娠者,其主要危险在于存活胎儿的死亡以及由于缺血造成的存活胎儿的脑损伤。对发生胎死宫内孕周较早的单绒毛膜双胎妊娠者,为避免早产带来的不良预后,亦可采取期待治疗,但建议于三级医院进行保健,除常规胎儿宫内状况评价外,还应进行胎儿大脑中动脉血流情况的监测。新生儿娩出后,应常规进行经颅超声检查,以评价神经系统损伤情况。申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
