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1、心内科 张维龙1前 言l电复律 是将与心电图上QRS波群同步发 放的直流电释放到心脏，用以使房性和室 性心律失常转变为窦性心律的方法。1961 年首次应用于室速的复律，是心律失常治 疗史上的重大突破。l电除颤 即非同步电复律，用与当QRS波 和T波分辨不清或不存在时（无心动周期 ），如室扑和室颤的紧急处理。2 应用简 史1947年, Claude Beck 首次报告应用交 流电对一例（ 14岁男孩）心脏外科手术患 者成功进行体内除颤。1952年, Zoll首次进行体外经胸壁电击, 使用的是交流电。1961年, Lown采用直流电除颤器对室速 进行电复律, 其基本原理沿用至今。 我国于1975年
2、在南京召开心脏电复律、 除颤座谈会, 此后该项技术逐渐用于临床 。 3一、心脏电复律装置(除颤器)一般由4 部分组成电极板心电示波器指示能量输出同步触发显示4二、基本原理l 电除颤和电复律是将一定强度的电流通 过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间同时 除极而处于不应期，抑制异位兴奋灶，然 后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房 结）重新主导心脏节律。室颤时已无心动周期可在任何时间放电。 电复律不同于电除颤，任何异位快速心律 只要有心动周期，心电图上有R波，放电时 需要和心电图R波同步，以避开心室的易损 期。5易 损 期l 心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此 期起止点均在T波上，在心电图上位于T波 顶
3、峰前20-30ms（相当于心室的相对不应 期），在这一点上诱发室颤所需电量最低 。对于缺血的心肌，诱发室颤所需的刺激 能量比正常心脏要小得多。l 为防止诱发室颤，除颤器采取了程序控 制，使电流释放在QRS波中或稍后。这样 做的前提是心电图上R波和T波能清晰可辨 。671. 同步放电l方式: 由患者R波触发放电, 放电时间 在R 波降支上(或R 波开始后30 ms处)。l意义: 避免放电击中心脏易损期。心室易损期 T波顶峰前后。心房易损期 R波下降S波出现之时。on82. 非同步放 电l方式: 无心动周期，在任一时刻放电。l非同步放电适用范围:只适用于心室颤动、扑动。注意！ 室颤或室扑 + 同步
4、方式 = 不放电on9 转复成功 率室性心动过速 和 心房扑动 9597%;心房颤动 90%; 室上速 80%。成功的条件: 足够大的电能; 良好的窦房结功能。折返机制容易成功; 对异位灶效果差。安全性与奎尼丁转复慢性房颤相比:Lown et al. 500例慢性房颤电复率,无一例死 亡。 奎尼丁转复慢性房颤, 中毒率 30%, 死 亡率 12%。10除颤（复苏）成功与时间关系 1分钟除颤生存率达90%，每延迟1分钟，生存率以10%递减，4分钟除颤生存率为60%。11三、电复律与电除颤的种类l1、交流与直流电除颤交流：电流量大，放电时间长（20ms），不 易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重
5、心律 失常；直流：电能高，放电时间短（2.5 - 4ms）， 可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤 较轻，适于电复律和除颤。122、体内与体外电复律和电除颤体内：用于心脏手术或急症开胸抢救者，所需 电能小，通常2030J,一般不超过70J；体外：用于非手术情况下，大多采用经胸壁， 所需电能较大。 3、同步电复律和非同步电除颤同步电复律：适于有心动周期者，目的是避开 心室易损期；非同步电除颤：用于无心动周期者，应尽快实 施，可于任何时刻放电。13l4、经食管内低能量电复律适宜于房颤的复律。与常规体外电复律相 比，因避开了较大的胸壁阻抗和心外阻抗 ，故所需能量较小（20-60J），且无需麻
6、醉。但仍需对食管电极导管的设计和安置进 行不断改进。145、经静脉电极导管心脏内电复律通常采用四极电极导管，在X线经颈静 脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺 激和电复律之用。 6、植入式心脏复律除颤器即ICD。体积小，功能强大，同时具备抗 心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电 转复、高能电除颤三种功能。15四、 电复律或除颤的能量选择l能量（焦耳）=功率（瓦）X 时间（秒）。经胸壁体外电复律常用能量选择心律失常能 量 心房颤动颤动100-150J 心房扑动动50-100J阵发阵发 性室上速100-150J室性心动过动过 速100-200J室颤颤200-360J16（一）间接经胸壁除颤1、儿童
7、（体重2。550kg）：2J/kg；2、成人：初始能量为200J，如有必要， 随后可用200至360J（动物研究提示在低温 下这种剂量亦有效）。 （二）、直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J，可增加到 20J。17五 适应症l同步电复律用于：l1、新近发生的房颤，在去除诱因或使用抗心律失 常药物后不能恢复窦律者；l2、房扑：房扑伴1：1下传时需紧急处理。有学 者认为房扑是同步电复律的最佳适应症，成功率 几乎达100%，且所需电能较小；l3、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷 走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；l4、室性心动过速，对抗心律失常药物治疗不起反 应或伴有血液动力学改变者。1
8、8l电除颤适用于：l1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱， QRS波 增宽不能与T 波区别者；l2、心室扑动；l3、心室颤动。19六 同步电复律的禁忌症l（一）绝对禁忌症l 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同 步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如 作电复律，可能诱发室颤，最终导致病人 死亡。20（二）相对禁忌症l电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成 功机会少或复发机会多的心律失常；（2） 、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者 ；（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停 搏危险者。21（三）成功率减少或复发率高的 情况l3-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风心病伴二尖 瓣狭窄或关闭不全者；l3
9、-2 超声心动图示左房扩大（50mm）；l3-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；l3-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤；l3-5 活动性心包疾病；l3-6 失代偿性肺疾病；l3-7 甲状腺功能亢进；l3-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药 不能耐受；l3-9 以前曾有两次复律失败者。22七、电复律和除颤的危险性l 电复律是一种标准的受控制的治疗操作 ，危险性少，较明确的危险包括复律后过 速性心律失常（室速或室颤）、复律后心 动过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循 环）、心肌损伤（心肌酶升高）或心功能 不全、肺水肿、低血压、皮肤灼伤，以及 与术前用药和麻醉有关的并发症。23八 、 病人准备l
10、8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。l8-2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛 血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量 或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（ 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可因 人而异；l8-3 早晨复律应禁食一夜，下午复律应禁食六小 时；24l8-4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常 ，酸碱或电解质平衡紊乱；l8-5 开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅 ；l8-6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少 一小时；l8-7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次 检查病人的心电图；l8-8 去掉假牙；l8-9 固定病人双臂及双腿。25
11、九、 麻醉除患者已处于麻醉状态或室颤，否则均需快速、 安全、有效的麻醉。目前最常使用的是异丙酚或咪 唑安定直接静脉注射。关于安定成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接 着以12mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一 般为1520mg。起效时间： 作用开始一般25分钟。镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续12小时，半 衰期超过20小时。优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少 。缺点：安定起效较慢，作用时间长。 26十 、操作程序l电复律器放电时，所有在场人 员都不要接触病人或病床，操 作者亦只能接触放电手柄。27（一）测试同步性能l1、接上示波器的导联；
12、l2、用R波最高的导联测心电图，以确保同 步；l3、检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。 （二） 皮肤护理如果皮肤有油膏存在，应在复律前 清洗干净。28（三）导电膏l 在电极板上涂满导电膏，可减少皮肤电阻 ，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板 边缘以减少皮肤灼伤。l（四） 电极板大小成人电极伴直径应为1013cm，婴儿 45cm，儿童8cm。29（五） 手柄压力和部位l两个电极不能相碰并且应紧贴在胸 表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗 ，增加流过心脏的电流。30l1 前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下（胸 骨右缘第二、三肋间），靠近但不与胸骨 重叠，第二个电极板放在心尖部。l2 前
13、后位 一个电极放在右前壁锁骨下，另 一个电极板放在背部左肩胛下。l3 尖后位 一个电极板放在心尖部，另一个 电极板放在病人后背右肩胛角，适用于右 胸部装有永久起搏器者。3132（六）能量选择l1、电复律l1-1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功 复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能 转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能 使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以 很低能量复律）存在使VT加速和诱发室颤 （VF）的潜在危险，因此，这种方法不宜 用于无监测的病人。33l1-2 房扑：房扑可用2025J转复为窦律， 能量太低（510）可使房扑转化为房颤， 不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择
14、 20J，如无效，再选择50100J重新复律。l1-3 室上速（SVT），大多数SVT病人对异 搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律， 50100J的能量能转为窦性心律。l1-4 房颤：房颤复律常需100150J。有时 超过200J。初始复律能量可选择100J，如 不成功，可加用较大能量200和300J。34l2、电除颤第一次除颤应选200J 非同步放电，以后可选用200300J和360J。353、室颤持续的时间l随时间的流逝 粗颤 细颤 静止l注意两点：1. 室颤为细颤，电击无效，应心内注射肾上腺素及 心外按压，使之变为粗颤。2.不应误判为细颤而一直不电击，丧失抢救时机。36（七）电复律的时机
15、选择l第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行 ，此时病人处于昏睡状态，很少有反应。 检验这一时间最简单办法是令病人从100倒 记数，当病人数错或混淆不清时，开始第 一次电击。37（八）复律后心律失常的紧急处 理 l心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素 。l由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同 步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室 速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤 ，尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄 胺可能无效，需静注苯妥英钠（250mg或快速静 注）或硫酸镁（2g 于12分钟内注完）。38十一、复律后的护理l1。保护呼吸道通畅；l2。 病人清醒前不要进食进饮；
16、l3。监测血压和心电监护24小时；l4。记录一幅12导联心电图；l5。烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；l6。低血压者，平卧输液。39十二、 电复律与抗凝l无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是 一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的 房颤病人，估计其发生率为1.55.3%。临床研究 表明，择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少 到1%以下，但短期抗凝的好处（23周）尚未获 得证实。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择 期复律前23周和后23月给予抗凝。有选择性地 抗凝治疗也是有效的。l对于以前有栓塞史、超声心动图示心腔内血栓证 据和风心二狭伴巨大左房者除非有禁忌症，否则 应永久抗凝。40十三 、 严重并发症l1 体循环和肺循环栓塞（12%） 下列情 况应认为有栓塞的高度危险
