常见缓慢与快速心律失常的处理

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1、常见缓慢与快速心律 失常的处理大连医科大学附属第一医院 心脏中心 高连君1内容心律失常的临床症状心律失常的诊断心律失常的发生机制心律失常给患者带来的危害心律失常的处理2n心悸、心慌n早搏感n头晕n乏力n胸闷、气短n晕厥n无症状心律失常的临床症状需要准确判断，意义重要视情况判定临床意义心率快与慢均可，不具特异性3n明确诊断需要心电记录n持续性存在的心律失常，诊断容易n发作性的心律失常n症状存在时的心电记录n24小时心电记录n远程监护n植入记录装置n进一步分析心律失常的诊断12导联心电图 食道心电图 腔内心电图4Advanced Technology Era (1995-2008): Advanc

2、ed Technology Era (1995-2008): Ambulatory ECG RecordingAmbulatory ECG RecordingHolter 19482008 Outpatient Mobile TelemetryInsertable Loop Recorders5n缓慢心律失常n自律性下降n传导阻滞心律失常的发生机制房室结窦房结希氏束束支浦肯野氏纤维6n快速心律失常n自律性增强n异常传导心律失常的发生机制Na+ IKrCa+IKs7折返机制示意图8n生活质量下降 n加重基础心脏疾病的危害 n心脏扩大、心力衰竭 n猝死n无症状心律失常给患者带来的危害医生评价与指导

3、积极干预治疗9n原则Q诊断是否准确与完整Q是否有心脏基础疾病及状况Q安全性评价Q药物治疗或介入治疗的依据Q判断预后心律失常的处理医生应该作出判断，而实际上不容易作出10缓慢心律失常窦性停搏(1)心电图上出现较长的P-P间歇，与短P-P间歇不成倍数及整数关系 (2在窦性停搏期间可出现交界性或室性逸搏及逸搏心律11窦房传导阻滞II度型 基本匀齐的PP间期中，突然出现一个间歇，长的PP间期 恰是原来窦性心律PP间期的整倍数12窦性心动过缓心率38bpm13医生决定n诊断分析n急性或慢性？n可逆或不可逆？n症状严重程度n晕厥？n循环干扰？n判断是否需要立即干预或近期干预n决策下一步治疗方案14心动过缓

4、的处理方法 n药物治疗n起搏器治疗n其它疗法15可用的药物n阿托品 n异丙肾上腺素 n茶碱类 n激素n中药 n必须认识到用药的目 的、可能取得的效果 、下一步治疗方案16药物治疗及其局限性n药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命n药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)n有些心律失常不适宜用药物治疗n器质性心动过缓不能完全通过药物治疗而彻底纠正17心脏起搏治疗适应症推荐2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南 n窦房结功能异常 指南明确指出，症状性心动过缓和变时功能不全，临床治疗 必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏 器n在清醒时心率40次/分，有相

5、关心动过缓的相关症状下 ，建议植入永久起搏器n没有相关心动过缓的相关症状下，不建议植入永久起搏器n无症状者不应植入起搏器n对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显 著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性起搏器18比较特殊的心动过缓心电图表现1男，74岁，房颤发生在正常窦性心律时 不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律IIIIII7.7 秒AfAfIII 19女，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓比较特殊的心动过缓心电图表现2IIIIIIAfbradycardiaIIIIII20女，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复比较特殊的心动过缓心电图表现3IIIIIIA

6、fAfSRSRIIIIII21图女，44岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤比较特殊的心动过缓心电图表现4M1M2M3女，64岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常6.5秒M1M2M3AF100bpm60bpm22女，48岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤IIIIIIAfAfAfAf比较特殊的心动过缓心电图表现5IIIIII23两种选择n最“安全”的选择n植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失 常n最“理想”的治疗n治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情 况决定是否起搏治疗起搏器有可能待用状态有可能无法消除快速心律失常 有可能在无起搏器保护状态下出现停搏24PPPPPP25任何解剖部位的

7、三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须 植入永久性起搏器 1）出现有症状（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室 性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时 2）清醒时，窦律下无症状，记录到3s的心搏暂停，或40 次/分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律 3）伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时 间5s 4）房室结消融后患者 5）心脏外科手术后，没有恢复的希望 6）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、 假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状心脏起搏治疗适应症推荐2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南 26以下情况不应植入永久性

8、起搏器： 1）房室传导正常的一过性房室阻滞 2）孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞 3）新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，没有房室阻滞证据 4）无症状持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞27谁来制定适应证标准？n美国：ACC/AHA/NASPE（美国心血管学会/美国 心脏病学会/北美起搏和电生理学会）n中国：CASPE中国心脏起搏与电生理学会n欧洲：ESC欧洲心脏病学会28起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人生 存 率 %寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年29快速心律失常3

9、0医生需要考虑的问题n室上性？室性？n有无基础心脏疾病？n有无循环干扰？n有无致命风险？n可能的临床过程？n是否需要立即处理？n对药物治疗的可能反应？n31可以提供的处理n指导n药物n基础疾病的药物n抗心律失常药物n有创治疗n消融治疗nICD告诉病人应该如何配合治疗 物理疗法 心理疗法充分了解可各种抗心律失常药物作用机制 药物的副作用 应用后的可能的即刻与远期效果掌握适应症 了解手术方法 了解术前、术后相关的一般知识32抗心律失常药的负性肌力作用Na+ IKrCa+IKs抑制电压依赖性的钙通道抑制传导，使房室、室间和 室内收缩失同步33心律失常抑制试验 Cardiac Arrythmia Su

10、ppression Trial氟(英)卡胺 安慰剂(n=730） (n=725)_平均治疗天 293 300心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%)总死亡 56（7.7%） 22 (3.0%)_Dr. Wyse陈旧性心肌梗死+频发室搏（30次/h） 陈旧心梗合并EF0.35和nsVT，5年死亡率高达50%N Engl J Med 1991; 324:78134心脏骤停AAD心衰抗心律失常药死亡率增加的原因负性肌力作用致心律失常作用35n59岁，男，发热、腹痛、黄疸3天 血压增高12年nB超：胆总管结石梗阻n处理：ERCP，胆管引流，择期取石n结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。 n3天后出现

11、室速伴晕厥，给予可达龙: 150mgIV+150mgIV +600mg VDn反复室速，24h内进行电复律19次心源性休克死亡一级甲等医疗事故？36负责任的心内科医生-不是能开抗心律失常药, 而是能告诉病人不必服用抗心 律失常药37增加药物诱发TdP的因素u低血钾u心动过缓u心室缺血肥厚衰竭u大剂量u代谢抑制u房颤u女性uHERG基因突变38既要以离子通道为靶点，又要与病因治疗并重抗心律失常作用强而广谱致心律失常作用及心外副作用小负性肌力作用弱有充分循证医学证据理想AAD的特点39多离子通道非离子通道通过改善病因和逆转心室重 构抑制心律失常，减少死亡 率。如阻滞剂、 ACEI、 ARB、他汀对

12、心脏Na、K、Ca等多个通道 有不同程度调控作用；使失 调离子通道功能恢复平衡， 致心律失常作用弱理想AAD的特点40非药物治疗适应什么病人n消融治疗几乎适用于所有类型的快速心律失常 室上速、房扑、房速、房颤、室速、室颤41n方法成熟、效果理想n方法成熟，效果比较满意n方法成熟，有一定的效果n方法在不断进展中阵发性室上速 常见起源部位特发性室速 典型房扑、房速阵发性房颤 非常见部位的特发性室速、室早持续性和慢性房颤 病理性室速 不典型房扑室颤消融 特殊起源部位的快速心律失常42医生需要对病人进行治疗与指导建议n收集基本资料n确立基本诊断n进行必要的紧急或临时治疗n不进行无意义的治疗n正确的指导

13、与建议进一步治疗43ICD的适应症2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南 以下6种情况为植入ICD类适应症n有器质性心脏病者无论血液动力学是否稳定有自发持续性VTn有晕厥史患者电生理检查明确诱发有血液动力学不稳定的持 续性VT或VFn心肌梗死40天后，左室射血分数35%，NYHA II 或III级n非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数35%, NYHA II 或III 级n心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后， 左室射血分 数30%, NYHA I级n心肌梗死后，左室射血分数40%，非持续性VT或电生理检 查诱发出VF或持续性VT44房颤导管消融的适应证和禁忌证 -中国

14、专家共识2008年n指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融 可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左房/左心耳血栓 是绝对禁忌证n建议n对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治 疗n对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的 持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗n对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管 消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一n执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验 、患者的经济承受能力45维持窦性心律维持窦性心律冠心病氟卡胺、心律平 索它洛尔无或伴轻轻度心脏脏病多菲利特 索它洛尔高血压压心衰胺碘酮酮 多菲利特导导管 消融

15、胺碘酮酮 多菲利特显显著左室肥厚有无氟卡胺、心律平 索它洛尔胺碘酮酮 多菲利特导导管 消融导导管 消融胺碘酮酮胺碘酮酮导导管 消融导导管 消融导管消融在维持窦律方面获得了与胺碘酮几近同等的地位ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AFGuidelines for AF46初发性房初发性房 颤颤其他病因诊断+治疗转律失败房颤自动转律排除SND/WPW/AVNRT药物或电复律维持窦律房颤复发复发因素评价与抗凝永久性房颤持续性房颤阵发性房颤环PV电隔离 +CFAE/消融+线LA增大/伴 器质性心脏病环PV电隔离 +其他触发灶消融+-伴心外科 治疗疾病外科术中消融 /MAZE右峡部消融目前最佳适应症药物无效，症状明显的阵发性房颤和持续性房颤（5年？）47小 结n正确的诊断n确定病因n判断安全性n进行必要的临时或紧急治疗n明确下一步治疗n药物治疗在很多情况下是临时性的治疗n目前对多数的心律失常的治疗有很大的进展48感谢参与，并欢迎参加-6月，全国心血管病年会 -8月，国际心力衰竭论坛 -10月，全国心电学论坛 大连 200949