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1、包块型宫外孕包块型宫外孕 5353 例误例误 诊分析诊分析【关键词】 宫外孕 包块型宫外孕是异位妊娠的一种较为特殊的类型，往往病史不典型、病程较长，较少急症表现，形成盆腔包块易与其他妇科疾病或外科疾病混淆，常发生误诊。我院从 1998 年 8 月2004 年 8 月共收治异位妊娠 708 例，其中包块型宫外孕 146 例(20.6%)，诊断错误的 53 例，误诊率为 36.3%，本组病例都经过手术及病理检查证实，今将误诊病例作一分析。1 临床资料1.1 一般资料 年龄：21岁 5 例，26岁 13 例，31岁 10 例，36岁 22 例，40 岁 3 例。孕次：0次 6 例，1 次 8 例，2
2、 次 11 例，3 次 16 例，4 次 4 例，5 次 6例，6 次以上 2 例。避孕节育措施：输卵管结扎术 16 例，放置宫内节育器 12 例，服用避孕药 3 例，工具避孕 3 例。1.2 临床情况 症状：有停经史、不规则阴道出血、腹痛或下坠感者 13 例，具有不规则阴道出血和腹痛者 20 例，单有不规则阴道出血者 7 例，腹痛或下坠感 13 例(其中有昏厥史 3 例，发热 12 例，管型排出 3 例)。体征：子宫增大 24 例，子宫正常大小 25 例，摸不清 4 例，盆腔肿块长径：5cm 2 例，5cm 26 例，10cm 25 例。病程：从症状、体征出现到确诊计算病程，最短 13 天，
3、最长 10 个月，平均 71.4 天。宫外孕类型：流产型 42 例，破裂 4 例，未记载 7 例。宫外孕发生部位：壶腹部 24 例，峡部 5 例，伞部 10 例，间质部 5 例，卵巢妊娠 2 例，腹腔妊娠 2 例，未记载 5 例。血红蛋白：100g/L 以上 13 例，81g/L 30 例，71g/L 6 例，61g/L 4 例。特殊检查：腹腔镜检查 4 例(2 例开放式，2 例闭合式)，均获确诊。后穹隆穿刺 16 例，其中阳性 13 例。诊断性刮宫 14 例，其中内膜蜕膜样反应 3 例。测定血 hCG 32例，(血 hCG-RLA)阳性 2 例。B 型超声波检查 37 例中，诊断为卵巢恶性肿
4、瘤 11 例，子宫肌瘤 8 例，附件实质性包块 6 例，附件囊性肿块 5 例，滋养细胞肿瘤 2 例，过期流产 1 例，卵巢囊性畸胎瘤 1 例，腹腔妊娠 1 例，陈旧性宫性孕 2 例(8.1%)。1.3 误诊情况 入院时误诊 53 例，术前误诊 27 例。误诊为卵巢恶性肿瘤 20 例，子宫肌瘤 12 例，盆腔炎症性肿块 4 例，卵巢囊肿破裂伴感染 3 例，过期流产 1 例，绒毛膜癌 1 例，子宫内膜异位症 10 例，子宫胎盘息肉 1 例，阑尾脓肿 1 例。1.4 误诊原因 (1)本病病程长，本组平均病程超过 70 天，病人对病史搞不清，不易记忆。一般宫外孕所常见的停经史往往被遗忘，或被不规则阴道
5、出血所掩盖，以致病史不典型而误诊者 23 例。如 1 例主诉阴道不规则出血 4 个月，发现盆腔肿块 3周伴低热(37.)，入院诊断卵巢恶性肿瘤，附件炎症性肿块而收入院。入院后 B 超提示卵巢恶性肿瘤，炎症肿块?术前拟盆腔恶性肿瘤而手术，结果为陈旧性输卵管妊娠。术后追问病史，无停经史，有较剧烈腹痛 1 次，但无昏厥史。(2)病人的体征不典型，由此而引起误诊者 17 例。由内出血和阴道出血所致贫血或伴有感染，使患者呈现典型的慢性病容，再加上盆腔积血机化形成较硬的包块，酷似恶性卵巢肿瘤，子宫肌瘤合并贫血或卵巢肿瘤破裂感染的临床表现，易使诊断误入歧途，本组病变输卵管流产型 42 例(79.6%)，占绝
6、大多数，有昏厥史者仅 3 例，可见本病急性大量失血的可能性比急性宫外孕为少而以反复少量内出血为主，使患者有代偿能力，而无失血性休克表现，也易使临床医生忽视本病诊断。(3)轻信 B 超与血Hog(hCG-RIA)结果。临床医生轻信 B 超检查，按 B 超诊断而作临床诊断，因而引起误诊 13 例，本病血 hCG-RIA 阳性率低，临床医生往往按此而轻易否定了宫外孕的诊断。属于此种情况而致误诊者 10 例。(4)本组 10 例患者有避孕节育措施，使临床医生较少考虑妊娠并发症。2 讨论对本病的诊断除重视病史详细的采集，对有价值的症状体征和辅助诊断作出综合分析外，还要分析各种特殊检查对本病诊断的价值。2
7、.1 超声的诊断 戴斌和金碧娥都认为超声诊断宫外孕有很大价值，也可诊断陈旧性宫外孕。戴斌的诊断率为83%，金碧娥检查 24 例又漏诊 1 例。本组超声诊断率只有8.1%，两者相差甚大，这是因为陈旧性宫外孕由于胚胎死亡，积血机化，不可能有完整的胚囊和积液型特征。林周璋指出本病积血部位在子宫直肠窝可见一实质性肿块声像，其轮廓粗糙，内部光点较多，与盆腔脓肿、卵巢畸胎瘤鉴别困难。故超声对本病的诊断价值也不大，不可作为诊断的可靠依据。2.2 血 hCG- 亚单位检查 近年来应用血 hCG- 亚单位放射免疫法测定血中绒毛膜促性腺激素，可早期诊断宫外孕，用普通 hCG 诊断宫外孕也甚可靠 。本组用普通方法测
8、定血 hCG 32 例，阳性仅 2 例，这与包块型宫外孕的绒毛退变坏死有关。2.3 后穹隆穿刺 后穹隆穿刺对本病的诊断较为特异，本组穿刺 16 例，13 例阳性，阳性率 81%，因为包块型宫外孕盆腔多有积血，即使积血机化，也可抽到陈旧血块而得阳性结果。Cole报道过 50 例陈旧性宫外孕对其中 37 例作过后穹隆穿刺，阳性 27 例(73%)，阳性率均很高。Cole 还对抽出的血液作红细胞压积测定，则对诊断帮助更大，当然后穹隆穿刺仍有假阴性病例，若在 B 超下作后穹隆穿刺对准包块中心穿刺，还可提高其阳性率。腹腔镜检查在诊断包块型宫外孕是可行的，已为多数学者所肯定，本组检查 4 例，均获确诊，因此在有条件的单位对疑难病例可作腹腔镜检查以提高诊断准确率。【参考文献】1 戴斌.灰阶超声诊断宫外孕.中华妇产科杂志，1986，21(1)：43.2 金碧娥.超声显像诊断宫外孕的探讨.中国超声医学杂志，1987，3(1)：210.3 林周璋.产科超声诊断图解.银川：宁夏人民出版社，1983，133.4 薛培.测定绒毛膜促性腺激素以早期诊断宫外孕.实用妇产科杂志，1987，3(2)：66.5 Cole T.Chronic ectopic pregnancy.Obstet Gynecol,1982,59(1):63.作者单位：562400 贵州兴义，黔西南州人民医院妇产科作者：时黔宇
