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1、围手术期间循环紊乱 的防治策略马 虹中国医科大学附属第一医院麻醉科围术期高血压n麻醉因素：（1）麻醉过浅：血压升高伴心率增快；（ 2）二氧化碳蓄积及缺氧；（3）外科手术及原发病：手 术刺激V，X，IV对颅神经，牵拉额叶或脑干时可出现血 压升高，心率减慢，颅内占位病变引起颅内压升高可引 起反射性血压升高，心率减慢。n机械因素：术中钳夹主动脉n内分泌因素：嗜铬细胞瘤， 甲亢。n动脉硬化性高血压：病人原有高血压，术前血压未得 到控制或术前停止抗高血压药物的治疗。原 因高血压的防治n加深麻醉，麻醉操作如插管等要求轻巧 ，镇痛完全。n改善通气，避免气道梗阻，纠正缺氧及 二氧化碳蓄积。n注意输血补液，液体
2、过多可引起高血压 而导致心功能不全，肺水肿，但血容量 相对不足，而心功能良好时，加深麻醉 可引起代偿性心率增快，导致血压升高 ，应当与麻醉过浅相鉴别。 防治关键在于分析并找出发生高血压的原因，并针对原因进防治关键在于分析并找出发生高血压的原因，并针对原因进 行处理。一般去除产生高血压的原因后血压一般可控制。行处理。一般去除产生高血压的原因后血压一般可控制。扩血管药物的应用n麻醉性镇痛药：芬太尼等n利多卡因：气管内或1-2mg/kg ivn钙通道阻滞药：佩尔地平，异搏定n-受体阻滞药：艾司洛尔，培他乐克n乌拉地尔：0.6 mg/kgn硝酸甘油：静脉注射或滴鼻n酚妥拉明，硝普钠可用于嗜铬细胞瘤或严
3、 重高血压病人预防气管插管及拔管心血管反应预防气管插管及拔管心血管反应围术期低血压n静脉和吸入麻醉药，各种肌松药，二氧化碳排出综合症 ，椎管内麻醉阻滞平面较广泛，麻醉期间体位剧烈变化。n1压迫心脏和腔静脉n2嗜铬细胞瘤切除后n3巨脾切除时先阻断静脉n4骨胶反应n5脂肪栓塞，空气栓塞n6术中大量失血：交叉现象（一）麻醉药或麻醉因素（一）麻醉药或麻醉因素（二）手术操作因素（二）手术操作因素（三）神经反射性低血压n腹腔神经节发射：临床表现为脉压缩小，脉搏变慢 和腹肌硬强，同时呼吸可暂停继而加快，幅度加深n压力感受器反射：主动脉窦压力感受器反射：当血压过低时，压力 感受器通过神经反射使心率增速，血管收
4、缩，血压 升高颈动脉窦压力感受器反射：当手术操作压迫或牵 拉颈动脉窦时即可使血压骤降，脉搏变慢，心率不 齐，呼吸变浅或暂停，有时发生抽搐，重者可立即 死亡-颈动脉窦综合症。术前洋地黄化的病人, 颈动 脉窦的应激性显著增高,可增加反射性心率失常的发 生.处理：局部阻滞或加深麻醉。n迷走-心脏反射：眼-心反射；迷走神经自身 反射；心包反射；直接刺激迷走神经反射的 反应。n盆腔发射 神经反射性低血压的防治神经反射性低血压的防治一旦出现一旦出现, ,暂停手术暂停手术; ;避免缺氧及二氧化碳蓄积避免缺氧及二氧化碳蓄积, ,局局 部反射区或神经丛阻滞部反射区或神经丛阻滞(0.5-1%(0.5-1%普鲁卡因
5、或利多卡普鲁卡因或利多卡 因因) )，静脉给予麻黄碱。阿托品既有预防又有治疗，静脉给予麻黄碱。阿托品既有预防又有治疗 作用作用. .(四)肾上腺皮质机能衰竭n下列情况应注意肾上腺皮质功能：曾反复出现心力 衰竭或严重休克,已行垂体或肾上腺(双侧)切除的病 人,较长时间用促肾上腺素或肾上腺皮质激素,席汗氏 综合症。n麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很 大的威胁,或病人平时尚无皮质机能不全的表现,当麻 醉及手术时易发生急性衰竭,往往术前给吗啡或巴比 妥类针剂即可发生急性循环衰竭,且对去甲肾上腺素 等升压药不起反应.n防治:术前正确评估肾上腺皮质功能,如有低下可给 予皮质激素治疗.术中一旦出
6、现不明原因的低血压且 对升压药物反应不好,应考虑皮质功能不全,静脉给予 皮质激素.如氢化可的松,甲强龙,地塞米松等.围术期心律失常n围术期心脏和非心脏手术心律失常的发生 率为15-80%, 心胸,大血管和颅脑手术可更 高,但造成不良后果者仅20%,威胁生命者 1%左右。国外多家医院资料17201例全身 麻醉, 心律失常发生率为70.2%,其中 90.7%的病人为ASA-级。另有报告采 用动态心电图监测分析100例手术中病人室 上性和室性心律失常占84 .7%,以气管插管 和拔管时最常见。（一）发生率（一）发生率（二）原因和诱因1术前存在疾病或并存症 心血管 疾病：缺血性及瓣膜性心脏病,心肌病,
7、 充血性心衰,高血压病及心律失常； 肺部疾病：COPD, 肺心病,哮喘,呼吸道 梗阻,呼衰所致缺氧或高碳酸血症； 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤，甲亢；神 经系统疾病:颅内高压,脑血管意外,脊髓 损伤；严重烧伤等组织损伤；术前 药物治疗:洋地黄,拟交感神经药,利尿药 等。2全麻药与心肌应急性n（1）吸入麻醉药： a. 氟烷，氟烷对肾上腺素能受体有直接兴奋作用,使心肌对儿茶酚胺的敏感性增高,从而增加异位节律兴奋性,降低心肌室颤阈值而致心律失常，氟烷麻醉时禁用肾上腺素；b. 安氟醚和异氟醚，安氟醚诱发心律失常时其肾上腺素的浓度较氟烷高5倍, 异氟醚的作用比安氟醚略小；c. 七氟醚和地氟醚:七氟醚和地氟醚较
8、安全,不易诱发心律失常。吸入等效浓度的七氟醚,术中心律失常发生率为5%,显著低于氟烷的61%。七氟醚产生室性心律失常的肾上腺素剂量19ug/kg,和异氟醚相同,是氟烷的11倍。 地氟醚麻醉时血流动力学稳定,一般无心律失常发生。如麻醉加深过快可有血压升高,心率增快。n（2）静脉麻醉药：硫喷妥钠可使血 压下降而引起发射性心动过速；氯胺酮 刺激交感神经使心率增快；羟丁酸钠可 使副交感神经活动亢进，导致心率减慢 ；依托咪酯对心律影响较小，异丙酚可 减慢心率。3局麻药的心脏毒性n局麻药对心肌的自律性和传导性均有 抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比 ，有抗异位及快速型心律失常作用。布 比卡因心脏毒性较强，
9、对钠通道特别有 亲和力，一旦引起毒性反应，表现P-R 和Q-T间期延长，QRS波增宽，AV传 导阻滞，结性心律，严重的室性心律失 常，甚至心跳骤停，且难以复苏。4肌松药n琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱受体，自主 神经节上的烟碱受体，以及窦房结，房室节 和房室交界处的毒蕈碱受体，重复注射可引 起心动过缓，在高钾情况下易发生心律失常 。长期用洋地黄治疗，缺氧及二氧化碳蓄积 易发生心律失常。大面积烧伤及损伤，神经 肌肉疾病，颅脑闭合伤，肾功不全时，应用 琥珀胆碱，细胞内钾释放过多，可发生威胁 生命的心律失常。潘库溴铵可抑制窦房结的 迷走神经，心率增快，大剂量阿曲库铵因组 胺释放致心率增快，血压下降。5电
10、解质紊乱与心律失常n低钾可诱发房性或室性早博及房室传导异 常。高血压病人血钾低于3.6mmol/l, 心律 失常发生率30%。血钾3.0-3.5mmol/l时 ，高血压和心肌缺血病人心肌电活动不稳定 ，严重低血钾2 mmol/l时，心律失常发生 率更高。n高血钾可引起窦房结传导阻滞或窦性 停搏，房室传导阻滞，甚至室颤及心脏 停搏。术前低钾的病人中38-42%有低 镁，低血镁可引起各种心律失常，其中 以室性心律失常最常见；低血钙可导致 Q-T间期延长和ST段抬高，通常不发生 心律失常。6缺氧及二氧化碳蓄积n缺氧时通过颈动脉体化学感受器，使 脑干血管收缩，中枢兴奋，交感神经兴 奋，交感神经传出纤维
11、的活性增强，内 源性儿茶酚胺分泌增多，发生心动过速 ，严重时可出现心动过缓，并可发展为 室性心律失常和室颤；二氧化碳除可直 接作用于血管运动中枢外，同时自主神 经系统平衡失调，心肌应激性增加，易 致心律失常。n7体温过低：体温低于34度，室性心律失常发生率增加，低于30度，室颤阈降低。a.低温抑制自律性 b. 低温抑制传导性 c.低温影响心脏复极 d. 低温增高异位兴奋性和降低室颤阈值。n8麻醉操作和手术刺激n9再灌注心律失常（三）围术期严重心律失常的判断n心律失常的严重程度主要取决于其发生原因，所造 成的血流动力学改变及所能产生的并发症。心律失 常的不同类型对血流动力学的影响程度不同。轻度
12、窦性心动过缓和过速，窦性心律不齐及偶发的房性 早搏对血流动力学几乎无影响；严重的心律失常如 心房扑动，心房颤动，完全性房室传导阻滞，阵发 性室上性心动过速，室性心动过速等明显降低心排 血量，扭转型室速时心排血量更少，以至不能维持 最基本的生理需要，可出现阿-斯综合症。相同的心 律失常发生在有器质性心脏病和无器质性心脏病病 人时，对血流动力学的影响亦不同。心律失常对血 流动力学的影响还取决于其性质及持续时间。1 1心律失常的严重程度心律失常的严重程度2影响血流动力学的因素（1）心率（2）房室顺序失调（3）节律（4）心室收缩顺序异常3围术期常见的心律失常（1）窦性心律失常：a. 窦性心动过速；b.
13、 窦性心动过缓；c. 窦性停搏；d. 窦房阻滞； e. 病态窦房节综合症。 （2）房性心律失常：a. 房性早搏；b. 房性 阵发性心动过速；c. 心房扑动；d. 心房颤动 。 （3）房室交界性心律失常：a. 房室交界性 早搏；b. 房室交界性逸搏及逸搏心律；c. 阵 发性房室交界性心动过速。（4）室性心律失常：a. 室性早搏；b. 室性逸搏；c. 室性心动过速；d. 间断 扭转型室性心动过速；e. 心室扑动和颤 动。（5）预激综合症（6）房室传导阻滞（7）电解质紊乱引起心律失常：a. 高 钾血症；b. 低钾血症；c. 高或低钙血 症；d. 低镁血症。4 对血流动力学的影响较重的几种心律失常n房
14、室传导阻滞；n阵发性室上性心动过速；n心房颤动；n室性心动过速；n心室扑动和颤动。（四）围术期心律失常的治疗（1）利多卡因n生理作用: 1）阻止Na+内流，减慢动作电位0位上 升速率，动作电位振幅和Vmax降低; 2）缩短动作电 位时程和有效不应期，促使复极时K+外流，心肌内 房-室和浦肯野纤维的传导速度增快，加快复极，QT 间期缩短，延长缺血心肌传导和折返，中止插入性 室性早搏 3）抑制4相除极速率，提高心室致颤阈。n用于治疗室性心律失常：室早，室速或室颤，特别 用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。剂 量：1-2mg/kg iv,短期负荷量为200mg,维持剂量 1-4mg/min，最
15、大800-1500mg/24h.1 1常用的抗心律失常药常用的抗心律失常药（2）胺碘酮：扩张冠状血管和阻滞受 体作用n生理作用：1)抑制窦房结自发激动,使窦率 减慢；2)延长心房有效不应期,减少房性早搏 ；3)减慢P-R和A-H传导,治疗房室交界处由 折返激动所致的心律失常；4)对希氏束和浦 肯野纤维作用不明显,偶尔可见H-V延长；5) 提高心肌室颤阈值。n用于治疗难治的房性和室性心律失常,对预 激综合症所致的QRS增宽型室上速,快速房颤 有特效。禁用于心动过缓, 房室传导阻滞和心 力衰竭病人。负荷剂量：3-9mg/kg， 30min内滴入，总量600mg/24h。（3）普罗帕酮（心律平）n显
16、著抑制0相的Vmax，从而明显减低传导速率，对正常或异常组织中的希氏束-浦肯野纤维传导影响较大，对心肌应激性有中度影响，可用于治疗室上性和室性心律失常。一般从小剂量1-2mg/kg开始缓慢静注，必要时可重复一次。不良反应：可能加重心律失常，使充血性心力衰竭恶化，注射速度过快，剂量过大可致血压下降。（4）维拉帕米（异搏定） 钙离子拮抗剂。选择性扩张冠脉血管，减低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。n生理作用：抑制窦房结自发激动频率和舒张期除极斜度，抑制动作电位上升的速度和振幅及最大舒张期电位，延长房室结的有效不应期和传导时间，适用于阵发性室上性心动过速及房扑，房颤。n剂量5-10mg, iv。房颤伴预激综合症禁用，不可与受体阻滞剂合用。（5）艾司洛尔：受体阻滞剂n生理作用：1）降低窦房结的自律性；2）降低窦房结的传导性；3）对房室结的不应期和房室结逆行传导无明显改变，对心房肌，心室肌，希氏束和房室传导无直接影响，很少引起严重的房室传导阻滞，用于治疗室上速。n剂量0.5-1.0mg/kg静注，50
