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1、北京生物医学工程学会系列CRRTCRRT在重症急性肾衰治疗在重症急性肾衰治疗 中的应用与时机中的应用与时机解放军总医院解放军总医院 肾科肾科 血液净化中心血液净化中心 周建辉周建辉CRRTCRRTCRRTCRRT已成功应用于临床已成功应用于临床已成功应用于临床已成功应用于临床?从从60年代年代Scribner提出连续血液净化概念，到提出连续血液净化概念，到70年代年代 Kramer首次应用首次应用CAVH，几十年来，几十年来，CRRT在肾脏替代以及非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。在肾脏替代以及非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。?CRRT技术发展：技术发展：?新理念：新理念：?新科学：新科
2、学：1998年年5月在意大利召开了首届重症肾脏病学（月在意大利召开了首届重症肾脏病学（Critical Care Critical Care NephrologyNephrology）国际会议，标志这一新学科分支的诞生。）国际会议，标志这一新学科分支的诞生。单纯肾脏替代单纯肾脏替代多器官支持多器官支持传统的肾脏替代治疗学传统的肾脏替代治疗学重症救治肾脏病学重症救治肾脏病学ARFARF死亡率仍然较高死亡率仍然较高? ?一个大型前瞻性多国家的成人重症一个大型前瞻性多国家的成人重症一个大型前瞻性多国家的成人重症一个大型前瞻性多国家的成人重症ARFARF研究研究研究研究 (Beginning and
3、Ending Supportive Therapy (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney; BEST Kidney) for the Kidney; BEST Kidney) 报告了超过报告了超过报告了超过报告了超过 60%60%的住院总死亡率。生存者中，的住院总死亡率。生存者中，的住院总死亡率。生存者中，的住院总死亡率。生存者中，13%13%出院时出院时出院时出院时 仍依赖透析。仍依赖透析。仍依赖透析。仍依赖透析。? ?芬兰一项芬兰一项芬兰一项芬兰一项ARFARF依赖透析生存者的研究依赖透析生存者的研究依赖透析生存者的
4、研究依赖透析生存者的研究, 28, 28天死亡天死亡天死亡天死亡 率为率为率为率为41% , 141% , 1年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率57% , 557% , 5年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率70%70%。? ?尽管技术进步，但尽管技术进步，但尽管技术进步，但尽管技术进步，但ARFARF死亡率并无显著下降。成死亡率并无显著下降。成死亡率并无显著下降。成死亡率并无显著下降。成 人人人人ARFARF死亡率约死亡率约死亡率约死亡率约50%，且在过去且在过去且在过去且在过去5050年内无大变年内无大变年内无大变年内无大变 化。化。化。化。 儿童死亡率稍低，但也在儿童死亡率稍低，但也在儿童死亡
5、率稍低，但也在儿童死亡率稍低，但也在30%以上。以上。以上。以上。- Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002; 39:930 936- Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL. Pediatric ARF epidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001. Am J Kidney Dis 2005; 45:96101.? ?重症急性肾衰病死率更高，达重症急性肾衰病死
6、率更高，达重症急性肾衰病死率更高，达重症急性肾衰病死率更高，达50%-70%。为何为何ARFARF死亡率未看到降低？死亡率未看到降低？可能原因：可能原因：可能原因：可能原因：?急性肾衰的基础疾病谱发生了变化，单纯急性肾衰的基础疾病谱发生了变化，单纯ARF比例下 降，有肾外并发症的比例下 降，有肾外并发症的ARF增多。尤其在增多。尤其在ICU，ARF多 与多器官功能障碍综合征（多 与多器官功能障碍综合征（MODS）重合。重症）重合。重症ARF患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、 合并症多，因而死亡率高。患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、 合并症多，因而死亡率高。?过去的致死
7、病因由于技术进步而使患者能够生存至过去的致死病因由于技术进步而使患者能够生存至 AKI的发生，患病人口组成中老年人增多。的发生，患病人口组成中老年人增多。ARFARF基础疾病谱发生变化基础疾病谱发生变化基础疾病谱发生变化基础疾病谱发生变化单纯单纯单纯单纯ARFARF减少减少减少减少 有伴发疾病的有伴发疾病的ARF 作为作为MODS一部分的一部分的ARF 重症重症ARF增多增多增多增多传统的血液透析技术传统的血液透析技术传统的血液透析技术传统的血液透析技术 的治疗效果越发有限的治疗效果越发有限的治疗效果越发有限的治疗效果越发有限新的治疗方式（新的治疗方式（新的治疗方式（新的治疗方式（CRRTCR
8、RT） 的更多应用的更多应用的更多应用的更多应用临床效果？临床效果？尽管看上去尽管看上去尽管看上去尽管看上去ARFARF总的死亡率没有实质性的改善，但是因为总的死亡率没有实质性的改善，但是因为总的死亡率没有实质性的改善，但是因为总的死亡率没有实质性的改善，但是因为ARFARF的的的的 肾外并发症的复杂程度和数目是显著增加了的，所以实际上肾外并发症的复杂程度和数目是显著增加了的，所以实际上肾外并发症的复杂程度和数目是显著增加了的，所以实际上肾外并发症的复杂程度和数目是显著增加了的，所以实际上ARFARF 的死亡率是改善了的。的死亡率是改善了的。的死亡率是改善了的。的死亡率是改善了的。 - RAV
9、INDRA L. MEHTA, MARIA T. PASCUAL, SHARON SOROKO, et al. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit:The PICARD experience Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 16131621 为何重症为何重症为何重症为何重症ARFARF高死亡风险高死亡风险高死亡风险高死亡风险?ICU患者的患者的ARF常与常与MODS相关联，相关联，MODS的其 它脏器问题又影响了的其 它脏器问题又影响了ARF病程。病程。?ARF
10、时的肾功能下降很快，不象时的肾功能下降很快，不象ESRD那样给机体有适应性的代偿时间。那样给机体有适应性的代偿时间。?一些针对一些针对MODS的干预治疗，可能会对肾脏不利。如液体输入，可能超过肾脏负荷；某些药物 可能的肾脏损害。的干预治疗，可能会对肾脏不利。如液体输入，可能超过肾脏负荷；某些药物 可能的肾脏损害。为何重症为何重症为何重症为何重症ARFARF高死亡风险高死亡风险高死亡风险高死亡风险研究发现研究发现?AKI时时, 促炎与抗炎因子促炎与抗炎因子同时显著增高，无论有无同时显著增高，无论有无Sepsis，都与死亡率的显著增加相关。，都与死亡率的显著增加相关。?伴有伴有AKI的重症患者有显
11、著的的重症患者有显著的胰岛素抵抗胰岛素抵抗，这与死亡率相关。，这与死亡率相关。?重症重症AKI患者表现出显著的患者表现出显著的氧化应激氧化应激指标的升高。指标的升高。Clermont等研究发现，不依赖透析 的ARF患者死亡率显著高于无肾衰 患者（约四倍）。依赖透析的ARF 患者死亡率显著高于依赖透析的重 症ESRD患者（约四倍）。Clermont等研究发现，不依赖透析 的ARF患者死亡率显著高于无肾衰 患者（约四倍）。依赖透析的ARF 患者死亡率显著高于依赖透析的重 症ESRD患者（约四倍）。ARFARFHDHDESRD提示重症提示重症提示重症提示重症ARFARF患者死亡率增加并非简单的肾功能
12、丧失本身，患者死亡率增加并非简单的肾功能丧失本身，患者死亡率增加并非简单的肾功能丧失本身，患者死亡率增加并非简单的肾功能丧失本身， 还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。- Clermont G, et al. Renal failure in the ICU:comparison of ARF and ESRD on ICU outcomes. Kidney Int, 62, 2002重症重症ARFARF与无合并症的与无合并症的ARFARF是有区别的是有区别的?临床可观察到两类综
13、合征临床可观察到两类综合征?单纯性单纯性AKI，可以不进，可以不进ICU，预后良好，疾病相 关死亡，预后良好，疾病相 关死亡6.5 (6.5 mmolmmol/L);/L);(4) (4) 严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒( (血血血血pH30 30 mmolmmol/L);/L);(6) (6) 明显的组织水肿明显的组织水肿明显的组织水肿明显的组织水肿( (尤其是肺尤其是肺尤其是肺尤其是肺); );(7) (7) 尿毒症性脑病尿毒症性脑病尿毒症性脑病尿毒症性脑病; (8) ; (8) 尿毒症心包炎尿毒症心包炎尿毒症心包炎尿毒症心包炎; (9) ; (9) 尿毒
14、症神经尿毒症神经尿毒症神经尿毒症神经/ /肌肉损伤肌肉损伤肌肉损伤肌肉损伤; ;(10) (10) 严重高钠血症严重高钠血症严重高钠血症严重高钠血症(160 (160 mmolmmol/L)/L)或低钠血症或低钠血症或低钠血症或低钠血症( 350 350 mg/dLmg/dL ( (相相当当于于BUN BUN 164 164 mg/dL)或因为其它严重的电解质失衡才开始透析mg/dL)或因为其它严重的电解质失衡才开始透析?当B当BU UN N大于或小于9大于或小于93 3mmg g/ /d dl l的A的AR RF F行I行IH HD D，存存活活率率分分别别58%和73%。58%和73%。-
15、Uremic and nonuremic complications in acute renal failure: Evaluation of early and ferquent dialysis on prognosis. Kidney Int 1:190196, 1972?“预防性预防性”CVVH对改善血液动力学较对改善血液动力学较“治疗性治疗性”（微循环恶化后开始治疗）更好。（微循环恶化后开始治疗）更好。?一项针对坏死性胰腺炎患者的研究发现，在 显性一项针对坏死性胰腺炎患者的研究发现，在 显性ARF之前进行早期之前进行早期CVVH可能使死亡率有相当的降低。可能使死亡率有相当的降低。?
16、44例心肺旁路手术后发生例心肺旁路手术后发生ARF的患者中，的患者中，21例接 受预防性透析，而另外例接 受预防性透析，而另外23例按照传统的标准给予透析。例按照传统的标准给予透析。?结果显示，预防性透析的患者病死率显著降低结果显示，预防性透析的患者病死率显著降低 (4.8% vs 30.4%)，住院时间缩短。，住院时间缩短。- Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgeryJ. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 Prophylactic 改变思维习惯改变思维习惯?要改变以往的习惯思路要改变以往的习惯思路一定要一定要等到特别的代谢或是等到特别的代谢或是 生化异常了才进行透析治疗。应当生化异常了
