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1、1 呼吸机相关知识 2 机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法 。主要目的是改善氧合和通气 ， 纠正低氧血症和高碳酸血症 ， 同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗 ， 支持呼吸和循环功能 。 机械通气的基本定义 3 人体呼吸：是负压呼吸。吸气时吸气肌收缩、胸廓扩大、肺脏扩大，胸腔负压增大，肺泡内压下降低于大气压，空气入肺；呼气时，存储的势能释放，胸廓、肺脏收缩，肺泡内压高于大气压，排气。 目前呼吸机通气：是正压呼吸。吸气时呼吸机施以正压将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时正压去除，利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的
2、病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。 机械通气的基本原理 4 呼吸机系统 简图 5 一、机械通气的目的、 适应证、禁忌症 6 （一）机械通气的目的 1.机械通气的生理目的： 支持或维护肺部的气体交换： 维持正常肺泡通气 维持正常动脉血氧合 增加肺容量： 在吸气末使肺部扩张，以防治肺不张，改善氧合和肺部顺应性。 增加功能残气量（ FRC）。 减少呼吸功： 7 2.机械通气的临床目的 . 纠正低氧血症 。 . 治疗急性呼吸性酸中毒 。 . 缓解呼吸窘迫 。 . 纠正呼吸肌群的疲劳 。 . 手术麻醉需要 。 . 降低全身或心肌的氧耗量： . 降低颅内压。 8 1.低通气量 以
3、动脉 pH而不是以 PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉 pH低于 7.30，应进行机械通气 2.低氧血症 所有 低氧血症 病人均应供氧。严重低氧血症（ SpO260mmHg， SaO2 90）。 如 FiO 在 0.6 以上，应考虑使用 PEEP。 二 、 潮气量 （ V ） 常规设定 V 为 10 15 ml /kg ， 当肺已充气过度 ， 应使用较小的 V :如严重的支气管痉挛 、 ARDS及肺顺应性显著减少的疾病 。 较大 V可导致吸气峰压的明显增加 ， 易并发气压伤 。 呼出气潮气量 （ EV ） 为最正确测定接受通气量的方法 。 实际上所接受的 V ，在各种通气模式中
4、 ， 需通过监测 EV来确定 。 如 EV偏离预先设定的 V超过 100 ml， 应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化 。 12 三、呼吸频率（ RR） * RR设置，接近生理呼吸频率，即 10 20次 /分。 * 每分钟通气量 呼吸频率 X 潮气量 。 COPD 患者，使用较慢的 RR，可有更充分的时间呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差 (ARDS)的患者可使用较快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压伤。 四 、 灵敏度 （ Sensitivity） 灵敏度与触发水平有关 ， 触发水平可调节在某一水平 ， 使呼吸机释放出吸气流量 。 吸气流量的触发有压力触发和流量触发
5、。切换敏感度的设定应能防止病人呼吸做功过多 ， 又要避免误触发 ， 压力敏感度多设为 0.5 2cmH2O， 流量触发设为 2 3L/min。 13 五 、 流速率 （ Flow rate） 初期流速率为 40 60L/分 。 吸气流速率是吸气时间的决定因素 。 流速率应适当超过患者的吸气流量 ， 否则患者将产生“ 空气饥饿 ” 感 。 * 较高流速率可缩短吸气时间，适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但会增加吸气压力（ PIP），并影响气体分布。 较低的吸气流速率（ 20 50 L/分）可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低或需要应用较高的 RR以
6、及较小的 V等情况如 (ARDS) 时。 六、流速波形（ Flow Wave Patterns） * 常用有四种波形： 方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。 14 15 七、 吸与呼比例（ I： E） I： E 是吸气与呼气时间的比例， 通常 I： E 设定在 1： 1.5- 1： 2。 八、呼气末正压（ PEEP） 常用 PEEP为 5-20cmH O。 PEEP复原不张肺泡，阻止肺泡和小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量 ,改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。 PEEP的应用 :最初 5cmH O，每次增加 3 5cmH O，改变 PEEP后 20分钟测定血气。 PEEP的撒离
7、:当 FiO降为 0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离 PEEP。 PEEP 应以 5cmH O逐渐下调，每次调整 PEEP 后，应对氧合作用作恰当评估。 16 三、机械通气模式 机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式。 17 机械通气分类 1.负压通气与正压通气 2.有创通气与无创通气 3.完全通气与部分通气 18 1.负压通气与正压通气 *负压通气 铁肺（ iron lung）和胸甲（ chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但已经不再应用。 *
8、正压通气 指在吸气相对气道施以正压。 临床上的机械通气几乎均是正压通气的。 19 2.有创通气与无创通气 有创通气 *需要通过气管插管 (经鼻或口 )或气管切开导管进行，在多数重症病人中，有创机械通气是标准方法。 无创通气（ NPPV） 尽管经人工气道进行机械通气是多数急性病患者的标准治疗方法 ,但无创正压通气可成功用于治疗部分迅速逆转疾病患者 ,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。 无创通气可使用鼻面罩或口鼻面罩。压力支持通气最常用于 NPPV,IPAP与 EPAP的差值即压力支持水平。 20 3.完全通气与部分通气 完全通气支持 在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量，
9、多需进行镇静，有时需用神经肌肉阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人 。 部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸提供 ,可用于患轻中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人 21 通气模式 1.控制机械通气（ CMV） 2.辅助 -控制通气（ A/C） 3.同步间歇指令控制通气（ SIMV） 4.压力支持通气（ PSV） 5.持续气道内正压通气（ CPAP） 6. 压力控制通气（ PCV） 7.容量控制通气（ VCV） 8.无创正压通气模式（ NPPV) 22 1.控制机械通气（ CMV） 定义 ： CMV时，患者接受预
10、先已设定的每分通气频率及潮气量（ VT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。 CMV应用指征 ： 中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林巴利综合征 ); 麻醉需要 ; 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等 ; 心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿， ARDS; 对呼吸阻力，顺应性， PEEPi，呼吸功等进行测定时。 23 CMV 的缺点： CMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV则抑制患者呼吸努力。 自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静剂和 /或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。 CMV
11、时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制。 长期使用 CMV，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。 应用 CMV 时的监护： 吸气峰压（ PIP）；呼出气潮气量（ EV）；酸碱平衡；患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。 24 2、辅助 /控制通气模式（ A/C） 定义 ：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。 *患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。 *患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸
12、功。 * CMV 和 A/C 的差别： A/C 模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。 25 A/C应用指征： 呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。 呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常 PaCO 。 A/C优点 ： A/C 模式的机械通气允许患者控制呼吸频率 ， 并且能保证释放出最低的通气量 ， 维持最低的呼吸频率 。 允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功 。 但是如适当设置流速率和灵敏度 ， 患者所作的呼吸功可相当少 。 如呼吸机对应作大量呼吸功的机械通气患者来说 ，
13、那么 A/C 为理想的通气模式 。 26 A/C缺点 ： 患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素可导致呼吸性碱中毒。 过度通气能导致内源性 PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。 由于每次呼吸都是在正压通气下产生， A/C 模式可多方面影响血流动力学状态。 应用 A/C 模式时的监护： 吸气峰压（ PIP）；呼出气潮气量（ EV）；患者在机械通气时的舒适程度；密切监测酸碱平衡状态。 27 3、同步间歇指令控制通气（ SIMV） 定义 :患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。 SIMV应用
14、指征： 呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率， 以维持正常的 PaCO 。 撤离呼吸机。 SIMV优点： SIMV 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服。 28 与 A/C 比较， SIMV 产生过度通气的可能性较小。 呼吸肌萎缩的可能性较小。 与 CMV 或 A/C 相比， 其血流动力学效应较少。 SIMV 缺点： 如自主呼吸良好，会使 SIMV 频率增加； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。 如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。 使用不当将导致呼吸
15、肌群的疲劳。 应用 SIMV 的监护： 呼吸频率；吸气峰压（ PIP）；强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量；患者舒适程度。 29 4、持续气道正压通气（ CPAP） 定义： 用于有自主呼吸者，在呼吸周期全过程使用正压的一种通气模式。 患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP的作用原理： CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（ FRC）并提高氧合作用。 CPAP生理作用等于 PEEP。区别为 CPAP 是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而 PEEP 也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如： A/C，SIMV， PSV 等）。 30 C
