淋巴瘤影像鉴别

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1、1. MRI 对脑转移瘤和多发性恶性胶质瘤的鉴别诊断对脑转移瘤和多发性恶性胶质瘤的鉴别诊断脑转移瘤和恶性胶质瘤 MRl 的鉴别诊断要点有:转移瘤患者年龄比胶质 瘤大，常有原发瘤病史;转移瘤易多发且位置表浅，瘤脑界面一般比胶质瘤清 晰;转移瘤单发时一，整个肿瘤均匀强化比胶质瘤多见，环状强化时转移瘤环 壁相对规则;胶质瘤多发时病灶相对集中。但这些征象缺乏特异性。 脑实质内转移瘤的临床及 MRI 的表现具有以下特点:脑转移瘤多见于中、 老年人，肺癌是其最常见的原发肿瘤，其他原发肿瘤还包括消化道癌肿、乳腺 癌等，脑转移瘤可发生于脑实质、脑膜及脑室，内其中以脑实质最为常见。脑 实质转移瘤常位于皮髓质交界

2、区，可多发也可单发。病灶一般体积较小，无包 膜，血液供应丰富，易于发生坏死、囊变及出血。临床表现常随转移瘤所处部 位不同而出现不同的临床表现，早期可无症状，随之可出现头痛、头晕、肢体 无力、感觉异常以及颅内高压表现，病情呈进行性加重汇 2 一 4J。MR 嚷现为 病灶多发，大脑半球或小脑内均可发生，病灶位于皮髓质交界区或皮质内，呈 膨胀性生长，多呈圆形及类圆形，其外缘较光滑、清晰，呈圆形或类圆形，大 小一般为 2. O 一 3.ocm，瘤内呈不均匀略长、长或等 Tl 及长、略长或等 TZ 信 号，均有占位效应及水肿，常有坏死、囊变或出血。当早期转移，病灶为单发 时，肿瘤体积较小。增强后病灶呈不

3、均匀性明显或中等度强化。 胶质瘤在成人和儿童均可发生，成人以幕上多见，儿童位于幕下较多，但 以 20 一 40 岁年龄组最常见。胶质瘤多单发，但多发病例也不少见。胶质瘤病 灶多位于髓质或皮质下区，位置相对较深。病灶大小不一，一般发现时较大， 肿瘤周围水肿相对较轻 l5。因为星形细胞瘤无包膜，一般呈浸润性生长，致使 外壁毛糙不光整，与周围组织分界不清。瘤体中心易发生囊变坏死，从而实质 部呈一环状，不规则，环壁厚薄不均，内壁凹凸不平。2.多发性硬化的多发性硬化的 MRI 特征特征MS 的临床诊断要求具有不同部位神经损害反复发作的特征,即俗称的“2+2”(2 个部位, 2 次发作),这势必需要包括较

4、长时间的病程随访。如何在首诊时将怀疑 为 MS 的患者明确诊断或排除诊断是一项很有临床应用价值的研究工作。对于 不具备典型临床特征,如首次发病或仅有 1 个部位损害的患者,影像学检查尤其是 MRI 具有重要意义。MS 典型的头颅 MRI 表现为多发的分布于大脑半球白质部 分的病灶,大小不等,呈边缘整齐、圆形、卵圆形或不规则形的 T2WI 高信号影。 病灶也可见于内囊、皮质下、颞叶、脑桥与小脑等部位,严重者可见脑组织变性、 萎缩3。本组 MS 患者头颅 MRI 的病灶分布大部分集中在侧脑室周围、额、顶 叶深部白质,这与以往的研究结果基本一致。有文献4报道 MS 颅内病灶也可累 及灰质如丘脑和基底

5、节,在本组患者中也有类似发现。Kidd5研究提出 MS 可有 大量的皮质病灶,但常规 MRI 却几乎不能显示小病灶,其原因可能是病灶小,病灶 与皮质缺乏对比,或与周围脑脊液产生部分容积效应所致,采用对比剂或 Flair 扫 描可有利于显示皮质小病灶。最近的免疫组化研究6证实 MS 慢性病程患者中 也有广泛的灰质脱髓鞘,而灰质病灶的病理改变与白质不同,灰质病灶的炎性表现 少,巨嗜细胞和淋巴细胞浸润少见,而轴突的横断和神经元的丢失却很显著。许多 研究报道胼胝体为 MS 的好发部位,并有相对特征性的诊断征象。Alsia 等7统计了 42 例 MS 患者, 91%胼胝体受累,而对照组 127 例其他脑

6、室旁白质病变患者 中,仅 22. 4%累及胼胝体。MS 患者胼胝体受累的特征性表现为矢状位上与侧脑 室相连的异常信号灶,似呈放射状突入胼胝体内,致胼胝体边界凹凸不平。本组患 者中 10%胼胝体受累,其中 1 例表现为胼胝体萎缩、1 例变薄,明显低于报道的比 例。T2WI 正中矢状位扫描,尤其是矢状薄层扫描,是发现胼胝体受累的最佳方法, 所以常规行矢状位的 MRI 扫描可提高胼胝体受累的阳性检出率。慢性患者反复 发作后导致胼胝体组织损害,这可能是其呈现萎缩征象的原因。MS 患者头颅 MRI 病灶大小不等,多为数毫米到数厘米,甚至可顺延整个侧脑室旁。病灶形态 不规则,多数呈斑点状、斑片状、椭圆形。

7、幕上病灶中部分呈垂直侧脑室分布(直 角脱鞘征象),本组有 17 例患者(19. 8% )有此征象,其病理基础为 MS 的髓鞘脱失 发生在血管周围,而脑室周围白质内血管走行与侧脑室壁相垂直,此征象有一定特 征性。MS 患者头颅 MRI 病灶信号在 T1WI 可为低、稍低或等信号,在 T2WI 多 为高信号。Fazekas 等8提出急性期 T1WI 出现低信号灶表示血管源性水肿,而 慢性期低信号病灶代表不可逆的组织损伤(脱髓鞘、轴突丢失和细胞外间隙扩大)。 但 Li 等9的研究证实: T1 低信号病灶中代谢产物的变化较大,表明 T1WI 低信号 病灶并不代表疾病的最后阶段或静态病理异常。MS 患者

8、头颅 MRI 增强扫描可 见病灶增强,说明其局部血-脑屏障破坏,为活动性病灶。95%的病灶强化维持时 间8 周,强化最初呈均匀一致的结节状,数天至数周后变为环形边缘强化,再经数 周强化消失10。由于本组患者处于病程的不同阶段,所以表现为斑片状、斑点 状、环形、结节样等多种形态的强化病灶。本组患者的脊髓 MRI 病灶集中在颈 髓和胸髓,与国内其他文献3, 4报道相同。颈髓、胸髓可单独受累,也可同时受 累;脊髓病灶长度从 1 个到数个椎体不等,形态为条片状、斑片状、斑点状;急性 期可见脊髓肿胀或增粗,慢性期或病损严重者可出现脊髓萎缩或变细。病灶部位 多位于脊髓后部和两侧,这与白质在脊髓内的位置有关

9、。本组患者也发现有病灶 位于脊髓中央,灰、白质同时受累,这类患者常有严重的运动功能障碍。近年出现 的磁化传递成像、弥散加权成像、磁共振波谱分析11等 MRI 新技术在进行定 量研究、监测病程和疗效以及判断预后等方面取得了一定进展。但是常规 MRI 检查在诊断 MS 方面仍起着主要作用,因此在临床实践中,密切结合临床与 MRI 表现可提高对 MS 诊断的准确性。3. 多发性硬化的多发性硬化的 MRI 诊断诊断MRI 是 MS 诊断中最敏感和特异的辅助检查方法,故美国国立 MS 协会(NMSS) 于 2001 年推出了 MS 新诊断标准,首次将 MRI 用于 MS 的诊断。判断 MS 的 MRI

10、标准:下述 4 项中有 3 项:1 个 Gd 强化病灶或 9 个长 T2 信号病灶(若无 Gd 强化病灶);1 个以上幕下病灶;1 个以上邻近皮层的病灶;3 个以上室旁病灶 (一个脊髓病灶等于 1 个脑部病灶)2。 MS 脑部脑部 MRI 表现表现 MS 多发生在侧脑室旁白质区,病灶可单发或多发,弥漫性的 病灶表现为白质变脏征(dirty-appearance white matter)3。病理上脑部 MS 病灶 由血管周围鞘(实质上由淋巴细胞、单核细胞沿小静脉浸润所形成)和脱髓鞘性 斑块形成。据报道,室管膜下被称作为“Dot-Dash”征象的不规则条纹,与早期 MS 有密切关系4。胼胝体病变

11、或者同时合并脊髓受累,高度提示 MS 的存在5。“Dawson 指状征(Dawsonsfinger sign)”或称“直角脱髓鞘征”是指侧脑室旁多发 的大小不等的圆形或卵圆形等或稍长 T1 长 T2 病灶, FLAIR 上为高信号,并与侧 脑室方向垂直分布,被认为是 MS 的典型征象,其病理基础是病灶沿脑部小静脉方 向分布,并与侧脑室垂直。急性或活动性病灶,病灶呈圆形或类圆形, T1WI 呈等 或低信号,亦称“黑洞(black hole)”,T2WI 及 FLAI 呈高信号,活动期 FLAIR 上信 号更高,边界模糊,病灶通常呈结节状(急性)或环状(活动性)明显强化,病理上病灶 有炎性反应中心

12、、周边水肿、血脑屏障破坏和周围血管受炎性细胞浸润。慢性 或不活动性病灶,动态观察,病灶有所缩小,边界清楚,T1WI 信号有所降低,T2WI 及 FLAIR 有时可以看到病灶内部出现小斑片状低信号,病灶通常强化不明显或 轻度强化。病理上病灶细胞数量减少、胶质细胞增生、髓鞘逐步修复和血脑屏 障趋向完整。4 . 多发性硬化的常见多发性硬化的常见 MRI 征象分析征象分析MS 的病变斑块可以出现在中枢神经系统的任何部位，好发部位包括视神经、 脑室周围、胼胝体、深部白质、中脑、小脑和脊髓4。 MRI 上脑内各期病灶的影像表现也有所不同。急性期及亚急性期的斑 块多呈卵圆形或圆形，有膨胀感5，呈长 T1、长

13、 T2 异常信号，信号多不均匀， 斑块周边多可见等信号成分，周围可见因血浆蛋白渗出的水肿带，称为“煎蛋 征”(fried egg sign) (图 1)。MRI 增强扫描是检测 MS 活动性病灶的敏感方法6。 静脉注射含钆(Gadolinium, Gd)的对比剂后，病灶可呈结节状强化或环形强化， MS 强化的斑块易见到不完全的环形强化，称为“开环征”(open-ringsign)(图 2)， 或称为“弓形征”(arclike sign)6。近年来临床应用较普遍的扩散加权成像 (diffusion weightimaging, DWI)显示，急性期斑块的 ADC 值常升高，这主要是 由于血管源性

14、水肿所致；较少文献报道急性期时 MS 斑块的 ADC 值降低7， 急性期 MS 斑块周边在 DWI 上可出现环形高信号，其表观扩散系数 (apparent diffusion coefficient, ADC)值相对减低，可称为“晕环征”(halo sign)，考虑为急 性期 MS 斑块病灶边缘聚集大量巨噬细胞，细胞外间隙缩小，水分子扩散受限 (图 3)，但这种情况在 MS 的急性期持续的时间不长，会转变为 ADC 值升高的 血管源性水肿，亚急性期的 MS 斑块 ADC 值较高。慢性静止期的斑块病灶占 位效应不明显，多为线条状，长轴多垂直于侧脑室，仍呈长 T1、长 T2 异常信 号，但 DWI

15、 上无 “晕环征” ，增强后斑块也无异常强化(图 4)。活动性慢性 斑块，影像特点上是上述两种斑块的复杂组合。胼胝体是 MS 早期好发的部位 之一，MS 胼胝体改变的影像学表现也颇具特征。文献报道了在薄层 (2 mm 层 厚)的矢状位 T2 FLAIR 序列上可以看到胼胝体下的“条纹征” (subcallosal striation sign)8和胼胝体下室管膜的“点线征”(dot-dash sign)9，均可作为 MS 早期的征象。因此矢状位的 T2 FLAIR 成像也成为评价 MS 不可缺少的序列。 “条纹征”是指胼胝体下出现垂直于室管膜的条纹状高信号(图 5)。 “点线征” 的定义是胼胝

16、体下的室管膜出现不规则的圆点与细线相连的高信号(图 6)。这两 个征象是 MS 较敏感的早期征象，可见于脑内未出现经典 MS 斑块的患者，因 此要认识这些重要的征象。需要提出的是胼胝体下室管膜的类似改变还可见于 其他的一些情况，如小血管缺血性病变在胼胝体上的表现，灰质桥等，需要结合患者年龄及病史，仔细观察加以鉴别。Dawson 手指征(Dawsons fingers)是 MS 常见的影像学表现之一，是指 MS 斑块围绕脑室周围的髓静脉分布的特点， 这与其病理上表现的围绕小静脉的炎细胞浸润吻合，呈垂直于侧脑室发散分布 的表现，类似于手掌五指张开的表现(图 7)。这种征象在矢状位、轴位、冠状位 均可以观察到。MS 的斑块还可以发生在脊髓，以颈段脊髓多见。约有 31.1% 的 MS 斑块单独发生在脊髓而不伴有脑内病灶10。脊髓内 MS 斑块的影像特点 是：斑块可呈卵圆形、斑点状，或为纵向延伸的病灶，其长轴与脊髓长轴一致， 长度多小于 2 个椎体节段，横轴位显示病灶