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1、二维和三维超声联合二维和三维超声联合 诊断胎儿唇腭裂的临诊断胎儿唇腭裂的临 床价值床价值【摘要】目的： 探讨二维和三维超声联合诊断胎儿唇腭裂畸形的临床价值。方法： 应用二维及三维超声对孕 18 周以上的胎儿进行产科常规检查，重点观察胎儿的颜面部。结果： 2 085名孕妇，共检查出胎儿唇腭裂畸形 11 例，漏诊 1 例，检出率为91.7%。结论： 三维超声与二维超声在观察胎儿唇腭裂上各有其临床价值和优势，需综合分析，以做出正确的诊断。 【关键词】 三维超声; 二维超声; 胎儿唇腭裂 Abstract Objective: To explore the clinic value of twodim
2、ensional ultrasound combined with threedimensional ultrasound in diagnosing fetal cleft lip and/or cleft palate. Methods: Pregnant women with gestation age over 18 weeks were examined using twodimensional and threedimensional ultrasound. The noselip structure of those fetuses was observed. Result: E
3、leven patients were diagnosed correctly among 2 085 pregnant women，1 case was missed.The diagnose rate of fetal cleft lip and/or cleft palate was 91.7%. Conclusion: Twodimensional and threedimensional ultrasound had their special value in getting right diagnose on fetal cleft lip and/or cleft palate
4、，their examination results should be integrated.Key words fetal; cleft lip; cleft palate; twodimensional; threedimensional先天性唇腭裂的发病率居颌面部畸形的首位。它可直接影响到患儿的吸吮、咀嚼、吞咽、呼吸和语言功能1。用超声检查判断胎儿有无唇腭裂，可为临床医生及孕妇选择分娩方式提供重要信息2。本研究对二维与三维超声互补联合诊断的优势，以及各自对不同孕龄胎儿颜面部的显示特点作一比较和分析，旨在提高胎儿唇腭裂的诊断率，指导临床医生选择正确的检查方式。1 对象与方法1.1 对 象
5、2009 年 10 月至 2010 年 10 月，经我院进行产前三维超声检查的妊娠妇女 2 085 例，年龄 2044 岁，平均 29 岁;孕周1840 周，平均 28.5 周，其中 1824 周 427 例，2536 周 1 262 例，3740 周 396 例。1.2 仪器与方法采用美国 GE 公司生产的 Volusion730D 超声仪器， 凸阵三维容积探头，探头频率 3.55 MHz。受检孕妇呈仰卧位，首先用二维探头置于孕妇腹壁扫查，进行常规测量，再重点扫查胎儿颜面部，于双顶径平面旋转 90 度，看到颅前窝冠状切面，然后根据面部曲线特征略微移动或旋转探头，可以依次显示胎儿的眼球、鼻尖、
6、鼻翼、鼻小柱、鼻孔、上唇、人中及其两侧的唇峰、下唇和下颌。再自眼球开始向下作胎儿面部的系列横切面，显示上颌及牙槽突。重点观察鼻结构是否对称，上唇弓、牙槽突及上腭有无中断。转换三维探头，将探头调整至胎儿正中矢状面，三维容积探头扫描角度为 70 度，使颜面部结构包括在取样框中，嘱孕妇屏住呼吸，采用表面成像模式进行三维重建。若胎儿面前羊水量少或胎位不正，可用手将腹部向上轻推，稍事活动或隔日再做检查。每个病例存图 35 幅，选取最佳图像，将二维图像和三维图像进行比较。1.3 统计学方法应用 SPSS13.0 统计软件，采用2 检验比较二维及三维超声的唇部显示率，P0.05 为差异有统计学意义。2 结
7、果2.1 胎儿唇腭裂的诊断率在产前检查的 2 085 例胎儿中，胎儿唇腭裂共 12 例，超声检出11 例，漏诊 1 例，均经随访证实，发病率 5，检出率为 91.7%。12 例中 8 名为单纯唇裂，3 例伴腭裂，1 例除伴腭裂外还伴有 DannyWalker 综合征。2.2 胎儿唇腭裂的声像图正常胎儿唇部二维图像鼻尖呈“礼帽状“，双唇呈“桔瓣样“等回声，唇线连续、清晰，若胎儿有张口吞吸羊水动作时，唇部呈“O“形。三维图像直观显示了胎儿的面容，双侧鼻孔呈小圆点无回声，上唇与下唇呈弧形等回声，连续完好。胎儿唇裂时，二维图像鼻部塌陷，上唇唇弓连续中断，可见裂隙，于鼻孔下方呈无回声，较窄时呈线样，较宽
8、时呈“八“字型。三维超声唇部显示更为立体，清晰显示了裂隙的位置和宽度(图 1)。图 1 二维及三维图像显示胎儿唇腭裂2.3 二维与三维超声胎儿颜面部显示率的比较二维超声共显示唇部 1 704 例，显示率约 81.7%，三维超声共显示唇部 1 745 例，显示率约 83.7%，三维超声显示率优于二维超声。孕 2536 周的胎儿唇部显示率二维超声与三维超声比较，差异无统计学意义。孕 1824 周的胎儿唇部显示率，三维超声优于二维超声(P0.05)，孕 3740 周，二维超声优于三维超声(P0.05)(表 1)。表 1 二维超声及三维超声胎儿颜面部显示率3 讨 论唇和腭在胚胎 712 周时形成，唇裂
9、是由于两侧上颌突与内侧鼻突未融合，腭裂是两侧腭突发育不良或未能正常融合。唇腭裂病例中约 50%为唇裂合并腭裂，约 25%为单纯唇裂，约 25%为单纯腭裂3。其中乡村发生率高于城镇，男性发病率高于女性4。胎儿唇腭裂的发生是多因素引起的，遗传因素、环境因素、化学因素以及射线都会诱发，不仅会影响患儿的容貌、吞咽、吸吮和发音，严重者危及生命。故提高胎儿唇腭裂的诊断率极其重要。目前，超声是唯一能够全面获取胎儿信息的无创性检查，在诊断胎儿畸形中起了重要的作用。传统的二维超声检查主要依靠断面图像，面部各器官均不在一个平面上，图像抽象，对操作者经验和手法要求高，难以有整体直观的图像。三维超声成像技术是在采集一
10、系列平行的二维超声切面的基础上，用影像叠加的方式得到该器官三维图像的新型超声成像方式。自 20 世纪90 年代以来，三维超声成像在产科的应用越来越广泛，其中尤其以表面成像对胎儿面部的观察应用最多3。和二维超声相比，三维超声具有以下优点： 三维超声可提供二维超声不易得到的冠状切面信息。 三维超声可以在数秒内采集信息并可调整X、Y、Z 轴在 A、B、C 三断面上，选择感兴趣区域，以获得满意图像，可从不同角度对感兴趣区域仔细观察。 三维图像立体逼真，使正常胎儿或唇腭裂胎儿的特定部分的结构更易于显示。据统计，二维超声对唇裂的检出率在 30%80%，对腭裂的诊断缺乏特异性5。Chen 等6使用三维超声冠
11、状切面结合斜切面来重建胎儿面部，诊断单侧或双侧唇裂的准确率均达 100%，而二维超声探测单侧唇裂伴或不伴腭裂、双侧唇裂伴或不伴腭裂，准确率仅分别为 33%，29%，0%，33%。本组资料显示，胎儿孕16 周，面部结构已经能显示。孕 24 周前，对胎儿唇部的观察，三维超声优于二维，这与国内外资料报道是一致的。这可能与胎儿唇部结构发育未丰满，胎儿在羊水中活动过于频繁不利于观察所致，而三维超声不仅能在数秒内完成采集，而且可以不同角度，不同切面来重建，故颜面部显示率高。孕 2436 周，胎儿的面容饱满生动，羊水量适中，二维和三维都能很好地观察到唇部。孕 36 周后，胎位相对固定，羊水量减少，浑浊，颜面
12、部易受肢体的遮挡，不利于三维表面成像。腭位于口腔顶部，其前方及两侧均有牙槽突遮挡，超声对其有局限性。李胜利等7通过对胎儿尸体颜面部超声解剖研究认为，常规冠状切面、矢状切面及横断面不能显示硬腭与软腭，但从颌下三角区进行探测，能获得硬腭及软腭图像。然而宫内胎儿很难获得此类切面，除非胎儿面部朝前且头部过度仰伸才可获得，很容易出现漏诊误诊。本组 1 例漏诊病例为外地孕妇，孕36 周第 1 次来我院超声检查，诊断为 DannyWalker 综合征，引产后发现上腭有 6 mm 裂隙，胎儿娩出 3 天后死亡。现在普遍认为，对宫内胎儿产前诊断腭裂是极其困难甚至不可能的8。超声发现胎儿羊水过多、胃泡过小可间接提
13、示腭裂的存在。结合三维超声能提高腭裂的诊断率，这将在以后工作中进一步研究。无论二维还是三维超声，都会存在一定的局限性，正枕后位、胎儿入盆、肢体遮挡、胎动频繁或是胎儿面部前方羊水过少，都会影响扫查与成像9。为了克服不利因素，我们可以用手轻推孕妇腹部，或者变换体位，稍事走动后继续观察。有时将较深的人中或脐带误认为裂隙，这就要求检查人员细致、熟练。多切面多角度观察，显示完整连续的唇线至关重要，必要时等待胎儿张口吞咽羊水或用多普勒彩色血流鉴别。综上所述，超声检查是产前检查中最安全、最能被接受的方法，也是产前诊断胎儿畸形的主要手段。二维超声是诊断的基础，三维超声是对二维超声的补充，在实际临床工作中，二维
14、超声与三维超声联合使用可明显提高胎儿唇腭裂的诊断率。【参考文献】1 骆会婷，姚秀芬，赵素萍，等.二维超声对胎儿唇腭裂的诊断价值J.临床和实验医学杂志，2009，8(5):872 蔡爱露，刘守君.妇产科三维超声诊断图谱M.沈阳：辽宁科技出版社，2003：118-119.3 常洪波，曹红梅.二维超声产前诊断胎儿腭裂的声像图特征J.中国超声医学杂志，2007，23(1)：64-66.4 代礼，朱军，周光萱，等.19962000 年中国围产儿总唇裂畸形的检测J.中华口腔医学杂志，2003，38(6):41-43.5 Nyberg DA，Sickler GK，Hegge FN，et al.Fetal c
15、left lip with and without cleft palate：US classification and correlation with outcomeJ.Radiology，1995，195(3)：677-6846 Chen ML，Chang CH，Yu CH，et al.Prenatal diagnosis of cleft palate by threedimensional ultrasoundJ.Ultrasound Med Biol，2001，27(8)：1017-1023.7 李胜利，陈琮瑛，刘菊玲，等.胎儿颜面部超声解剖成像研究J.临床超声医学杂志，2003，
16、5(6)：321-3268 Callen PW.Ultrasonography in obstetrics and gynecology M.4th ed.Philadelphia：W.B.Saunders Company，2000:725-762.9 Chi T，Perolo A，Banzi C，et al.Two dimensional ultrasound is accurate in the diagnosis of fetal craniofacial malformationJ.Ultrasound Obstet Gynecol，2002，19(6)：543-551.作者：尚梦园， 薛玉， 许建萍， 吕小利，张歆作者单位：(江苏大学附属医院超声诊断科， 江苏 镇江 212001)
