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1、中医内科学肺系病证肺肺 痈痈肺 痈l l概述概述l l病因病机病因病机l l诊查要点诊查要点 l l辨证论治辨证论治l l预防调护预防调护l l结语结语定义l 肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一 种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、 胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓 血相兼为主要特征。肺肺 痈痈 概述概述文献摘要l l临床表现：临床表现： l肺痈病名首见于汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，该篇有“咳 而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记 载。l l病因病机：病因病机： l金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治认为其发病原因是“风中于卫，呼气不 入，热过于营，吸而不出
2、；风伤皮毛，热伤血脉，热之所过，血为之凝滞， 蓄结痈脓”。l l临床治疗：临床治疗： l1.金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“未成脓时，治以泻肺去 壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“ 始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。”l2. 唐孙思邈备急千金要方创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为 后世治疗本病之要方。 l3.明陈实功外科正宗根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜 散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜 补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。肺肺 痈痈 概述概述讨论范围肺脓肿及化脓性肺炎肺坏疽支气管扩张支气管囊
3、肿 肺结核空洞 肺肺 痈痈 概述概述伴化脓感染而表现肺痈证候者 病因l感受风热 l痰热素盛肺痈肺痈 病因病机病因病机病机病机 ( (以示意图表示以示意图表示) )外感风(寒)热痰（湿）热素盛腠理不固内外合邪肺内犯熏蒸肺卫不和初期壅热痰瘀血败肉腐阴伤气耗正虚邪恋恢复慢性成痈溃脓病因病机小结 l病位：l病性： l病机关键：l病势（疾病演变及走势）：l转归预后：本病病位在肺。其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。 热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤 ，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热 聚，血败肉腐酿脓。肺痈的病理演变过程，可以 随着病情的发展
4、、邪正的消长，表 现为 初(表证)期、成痈期、溃脓期 、恢复期等不同阶段。溃脓期是病情顺与逆的转折点 肺痈肺痈 病因病机病因病机诊查要点 l 诊断依据l 病症鉴别l 相关检查痰热蕴肺证风温 辨证论治 l辨证要点l治疗原则 具体处理可根据病程，分阶段施治 。 l证治分类初期 成痈期溃脓期 恢复期 风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；血败肉腐，宜排脓解毒；阴伤气耗，宜养阴益气； 若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。 分段论治分段论治证治分类l初期l成痈期l溃脓期l恢复期肺痈肺痈 辨证论治辨证论治肺痈辨证论治简表分期 初期 成痈期 溃脓 期 恢复期 证机阴伤气耗正虚邪恋 咳痰 胸痛
5、 寒热 兼证 舌脉 治法 主方肺痈肺痈 复习题复习题预防调护 l l预防预防l l调护调护预防.凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不 固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节 ，以防受邪致病；.禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺；. 一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓 前得到消散，或减轻病情。肺痈肺痈 预防调护预防调护 调护 .应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变 化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温 的调节，做好防寒保暖。.在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。.如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血 脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。 . 饮食宜清淡，多食
6、蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半 流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均 有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取 鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣 椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒 。 .戒除烟酒。肺痈肺痈 预防调护预防调护结语l临床特征 ： l病因病机 ： l辨 证： l治 则： l治 法： 咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼 。 风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰 ，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。 病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过 程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正 虚，则转成慢性。当以祛邪为原
7、则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。 针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应 予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照 “有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措 施。脓毒消除后，再予补虚养肺。肺痈复习题举例一.填空题：1.肺痈成痈化脓的病理基础主要是 .肺痈的治疗当以 为原则，采用 的治法.肺痈的病位在 ，病理性质主要属 二.简答题：.肺痈的证候特征是什么？.肺痈的病理演变可分为哪几个阶段？各自的特点是什么？三.论述题.为什么说溃脓期是病情顺与逆的转折点？.试述肺痈各阶段的治法方药谢谢大家！辨证要点辨证要点总属实热之证 v初起及成痈阶段 为热毒瘀结在肺，邪盛证实 v溃脓期 大量腥
8、臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候 v恢复期 则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净 肺痈肺痈 辨证论治辨证论治定义l l病名释义病名释义 ： l l病位：病位：l l临床特征临床特征 ： 肺叶生疮，形成脓疡。咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭、脓血浊痰。 释名痈，“壅也，气壅否结裹而溃也。”说文痈，“肿也”。尤在泾金匮要略心典肺萎肺痈咳嗽上气病脉 证治：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而 肺溃也。” 内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈 ，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。 肺痈属内痈之一。肺肺 痈痈 概述概述感受风热 风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺 或因风寒袭肺，未得及
9、时表散，内蕴不解，郁而化热 痰热素盛平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味 ，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。 或肺脏宿有痰热，以及它脏痰浊瘀热蕴结 日久，上干于肺。 邪热郁肺 ，蒸液成痰 。 邪阻肺络，血滞为瘀， 痰热与瘀血互结 蕴酿成痈，血败肉腐化脓 。临床如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。 病因病因肺痈肺痈 病因病机病因病机病势（疾病演变及走势）：初期初期( (表证期表证期) )成痈期成痈期 溃脓期溃脓期 恢复期恢复期 因风热 (寒)之邪侵 袭卫 表，内郁于 肺，或内外合邪 ，肺卫
10、同病，蓄 热内蒸，热伤 肺气，肺失清肃。邪热壅肺，蒸液 成痰，气分热毒 浸淫及血，热伤 血脉，血为之凝 滞，热壅血瘀， 蕴酿 成痈。痰热与瘀血壅阻 肺络，肉腐血 败化脓，继则 肺损络伤 ，脓 疡内溃外泄脓疡溃 后，邪毒渐尽 ，病情趋向好转，但 因肺体损伤 ，故可见 邪去正虚，阴伤气耗 的病理过程。以身热 渐退，咳痰减少以至 消失，自汗盗汗，口 干舌红为 特征。以恶寒发热 ，咳 嗽胸痛，痰白而 粘为特征；以壮热不退，咳 嗽气急胸痛，痰 黄稠腥臭如脓为 特征；以咳吐大量腥臭 脓痰或脓血痰 、或如糜粥，发 热胸痛为特征 ；溃后如脓毒不净，邪 恋正虚，每致迁延日 久不愈，而转为 慢性 。 转归预后：l
11、1. 凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断 病情的发展不致成痈；l2. 若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗 程较短。l3. 在一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着 大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期 ，此时多见气阴两虚之证。 (顺证)l4. 老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱， 或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。 (逆证) l5. 在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之 危象。l6. 疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发 生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施 ，并严密观察病情变化。溃脓期溃脓期
12、是病情顺 与逆的转 折点 顺证 ： 溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡 ，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常 ， 脉象缓滑。逆证： 溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进， 身热不退 颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。 为肺叶腐败之恶候。肺痈诊断依据 l l临床特征：临床特征： l l体征：体征： l l验痰：验痰： l l验口味：验口味： 发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊 痰， 经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热 遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈 脓，浮者是痰。 肺痈病人吃生黄豆或
13、生豆汁不觉其腥。 脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减 弱，或闻及湿哕音。 迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌 。 肺痈肺痈 诊查要点诊查要点肺痈与痰热蕴肺证痰热蕴热蕴 肺证证 肺痈痈 联系 肺系其它疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦 可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状。若痰热 蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形 成肺痈。 区别 一般痰热证为气分邪热 动血伤络， 病情较轻； 肺痈则为瘀热蕴结成痈酿 脓溃破， 病情较重。 病理表现血热；病理表现血瘀。 临床特征咳吐黄稠脓痰 、量多，夹有血色； 肺痈则咯吐大量腥臭脓血 浊痰。 肺痈与风温 风风风风温温 肺肺痈痈
14、痈痈 联联系 肺痈初期与风温极为类似。 区别别 风温起病多急，以发 热、咳嗽、烦渴或伴 气急胸痛为特征；风温经正确及时治疗 后，多在气分而解， 肺痈之振寒，咯吐浊痰 明显，喉中有腥味是其 特点。如经一周身热不退，或 退而复升，咯吐浊痰， 应进一步考虑肺痈之可 能。相关检查l l化验检查：化验检查：l l胸部胸部X X线检查线检查 ： 血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 。 痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定 病原体。 如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌 。可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液 平面，或见两肺多发性小脓肿。 肺痈肺痈 诊查要点诊查要点治疗原则治疗原则 当以祛邪为原则 采用清热解毒、化瘀排脓的治法 脓未成脓已成应着重清肺消痈 需排脓解毒。按照有 脓必排的要求，尤以 排脓为首要措施。肺痈肺痈 辨证论治辨证论治初期 证 候:（主 ） （兼 ）（舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方： 恶寒发热, 咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利， 口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。 风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。疏风散热，清肺化痰。银翘散加减。 肺痈肺痈 证治分类证治分类成痈期证 候:（主 ） （兼 ）（舌脉）证机概要： 治 法： 代 表 方： 肺痈肺痈
