方剂学57邓中甲408页

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1、 方剂学方剂学 57 邓中甲邓中甲 第十二章第十二章 理血剂理血剂上节课我们把理气剂讨论完了。第十二章理血剂。理血剂是个比较大的章节。 适应病证适应病证血瘀证，出血证。 使用注意使用注意1. 辨明瘀血或出血的原因。 2. 分清标本缓急。 3. 逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。 4. 止血适当辅以活血，以防血止留瘀。 5. 活血祛瘀剂凡妇女经期，月经过多，及孕妇均当慎用或忌用。 概述中两节，活血袪瘀和止血，针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意，瘀血或出血要辨明原因。首先要了解不是见血止血。分清标本缓急，有就是说，引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个

2、，所以治疗要抓重点。第三，活血祛瘀的药容易伤耗正气，往往要配补养气血的药物。止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血。所以治疗出血要防止血止留瘀。要结合一些少量的活血药物。而且活血祛瘀的药，这类方里都有一些，或者破血了，促进血行的药物。这些药物，对妇女的经期或者月经过多，或孕妇，要慎用，或者忌用了。 第 1 节 活血祛瘀适用病证多种瘀血证。 瘀血形成的原因气滞血瘀。 热陷血瘀。 寒凝血瘀。 外伤血瘀。 气虚血瘀。 痰滞血瘀。 瘀血是血液在脉道里瘀滞。首先考虑气滞，可以引起血瘀。气行则血行，气滞则血滞。针对这情况，很多活血化瘀方当中都配行气之品。另外血瘀的造成和寒热病邪也有关，热邪煎灼血液

3、使它浓缩，可以导致瘀热互结，热结造成的血瘀。寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。外伤也是引起血瘀很常见的原因。外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动，所以在气虚，不能推动血液运行的情况下，也可以导致气虚血瘀。痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物。痰是属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，这两者往往相互影响，痰滞可以导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布。所以痰瘀往往相互结合，相互影响。特别在八十年代，痰瘀学说得到重视，这方面研究得很多，所以在很多治疗，痰湿或者痰结这类病证当中，也配一定活血之品。所以在一

4、些瘀血病证当中，也配一些调畅津液的药。这在后面一些方里可以看到。这是常见瘀血形成的原因。如过细分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说，有这样一些。 桃核承气汤桃核承气汤 伤寒论伤寒论主证分析主证分析血蓄下焦少腹急结，经闭、痛经血分瘀热烦渴，至夜发热热扰心神谵语，如狂鉴别症状小便自利瘀热互结，血蓄下焦下焦蓄血证 舌、脉舌红，脉沉实或涩桃核承气汤是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热。瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。桃核承气汤出在伤寒论，原来是治疗伤寒之邪，由表入里化热，由经传腑，太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱，膀胱的这个代名词指

5、下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论，膀胱本为水腑，如果把它理解作膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化，不会不影响水液的代谢。但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”。小便通畅作为鉴别诊断。说明这不是在水分，而是在血分。就是说，这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证，具体病位，认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血，但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就是专指约定俗成，专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里？蓄血下焦我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，专指桃核承气汤证。这

6、是首先解释它的病机所指。 由于蓄血在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛，由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道，所以现在这个方，一个妇科方面用得多了。一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用。包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻，也是经常使用的。妇科经闭，痛经，桃核承气汤还用于胎盘滞留这类，有血热现象，少腹急结，也是常用。蓄血在下焦，这特定部位造成的，当然血分，血热互结，血分有瘀热，造成烦渴这种热像，而且至夜发热，这是血热的特点。 血热扰乱心神，心主血，血者神气也。“脉为血府，血舍神”。那可以出现谵语如狂，这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂，如狂是像狂一样的极度烦燥，或者神智短

7、期的失常，舌像、脉像也反映出一组热证，舌红，脉沉实或涩，涩属于血流不畅。 所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分。血热互结，部位在下焦。现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现下焦症状，可以做为血热互结下焦。下焦蓄血证来辨治了。 功用功用逐瘀泻热 从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分。所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热。清热和活血、泻下相结合。 方解方解桃仁活血化瘀 君 大黄荡涤下焦实热，活血化瘀芒硝配大黄，增强通腑泻热 臣 桂枝配桃仁，增强活血，使全方凉而不郁佐使甘草保护胃气(相当于调胃承气

8、汤的意义，缓和硝、黄的泻下力量)，调和诸药寒热这方桃核承气，桃核，桃仁，承气，它内含一个调胃承气，所以从桃仁的活血化瘀。在活血化瘀药里，它疗效确切。有的甚至说它有一定的破血作用。但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用，和大黄相配，大黄可以荡涤下焦实热，自身能入血分，又活血化瘀作用。体现逐瘀和泻热相结合。君药就相当于全方一个功效的浓缩。逐瘀泻热，桃仁化瘀，大黄泻热。两药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪。临床运用有一定的表邪，那桂枝量可以适量增大。因为它是两相兼顾。而且这里用桂枝，可使全方凉而不郁，比较寒

9、凉。 总体上，它是以泻热逐瘀为主要功效。 运用运用辨证要点辨证要点少腹急结，小便自利，脉沉实或或涩。瘀热互结于下焦，下焦少腹急结，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因为它偏实证。脉沉实，一般是有力的，也可出显涩脉，因为血运不畅。随证加减随证加减妇科常合四物汤，养血调血， 兼气滞(胀痛比较突出)，加香附、乌药、枳实、青皮；(行气) 跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；(跌打损伤导致瘀血化热，外伤往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外伤常用。) 血热火旺于上的吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。此方虽然是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以扰乱心神，如狂、烦燥，

10、血热化火上攻，引起吐血、衄血的上部血热现象。可多加凉血药，同时引血下行。生地、丹皮是常用凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。 使用注意使用注意表证未解，当先解表，孕妇禁用。 因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表邪未解，一般来说，应先解表。桃核承气汤硝、黄并用，有明显攻下力量，孕妇禁用。 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 医林改错医林改错血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。医林改错作者王清任，有名的五逐瘀汤之首。历来把它当作一类方，重点方，通过血府逐瘀汤的学习，也可以了解活血化瘀方面，很有贡献的王清任的学术思想。他制定这个方叫做胸中血府血瘀，用药体现行气活血兼顾。病机是

11、血瘀为主，兼有气滞的。 主证分析主证分析胸中血府血瘀，气机郁滞证。(照顾到原书描述的病机，以及全面看待这个病机) 邪阻胸中，清阳不升胸痹，头痛肝郁气滞急躁易怒肝胃不和胃气上逆呃逆，干呕瘀久化热犯胃 瘀热入暮嘲热扰心 心烦 瘀阻气机心失所养 心悸、失眠胸中血府血瘀气机郁滞证舌_红、脉涩对血府逐瘀汤来说，首先，血府是什么？王清任当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了，包括王清任，唐荣川这些医家，西方医学传入中国，特别解剖学的影响，开始想寻找中医理论讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的解剖学去找答案。包括前面提的三教，唐荣川都是在找三焦，大肠里面那个，他说油膜，肠系膜，都截然

12、从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方？他由此创造了自己的很多，在当时认为中医改革当中的一些理论。那个书不厚，但里面他理论挺多，但由于他的理论大家并不接受，所以说他医林改错越改越错，但他的探索精神、实践精神，非常令人敬佩。为了寻找这种血府，为了寻找解剖上一些和中医符合的概念，它可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，一直到新疆，全国走了很多地方，经常跑道有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人的解剖脏器，当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈肌下面有个凹陷，低处，很多那个地方攅了一

13、个血块在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别外伤，那他说这是血府在膈膜低处，膈膜低处总有一个积血在那里，这个血就是血府的瘀血。所以他这个方，治疗胸中血府血瘀，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。当然这个方形成以后，人们现在给它扩大治疗范围。可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。他由于他当时的解剖学的实践，他对各个脏腑，也画出了脏腑图，这里反映了一种实践，探索的精神，所以王清任应该是早期中西汇通的先驱之一。 血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞，实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀，胸中血瘀之后，又可以引起气滞，这是一个相互

14、影响的气血之间的关系。所以主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。它那个主治非常多，在他书里，他用这个方治疗的病种有 39 个。涉及的面非常广，分类，有五个大方面。 1. 头痛、胸痛这他用的比较多，(他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛)，那一类头痛呢？应该说是瘀血阻滞的头痛。瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛。他原书采取的排除法。他说无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那这个方就能用。无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那就是血瘀了。他用排除法，然后他说效果很好。这类瘀血的胸痛、头痛，他说用起来百发百中。原文就这样写的。

15、当然说得太过，他是到处走的。很多语言当中带有一些，我在想，带一些江湖特点。(百发百中，屡验屡效)从后来实践来看，这方治疗胸痛，头痛，瘀血造成的，是很有效果。这类痛有瘀血特点，刺痛。痛有定处。再结合舌像、脉像来辨证。 2. 情志症状至于肝气郁滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变，很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热像，急躁易怒，烦燥这类的。他在很多病当中，这也是一类。通过化瘀的方法，这个方能够行气活血，恢复肝气得疏泄。气机舒畅了，不郁而化火，扰乱心神，那就可以解决急躁易怒， 3. 瘀血阻滞以后，引起心胸的一

16、些异常感觉。这类比如说心悸、心慌，原书写的主治没有心悸、心慌。他说心“忙”。心的工作很忙，这“忙”字概括了心悸。比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌他把它形容心忙。这也是他创造的名词。后来人没有用过这个名词。胸中的，包括胸中瘀血的“憋闷”，心胸“憋闷”。4. 瘀血(郁而)发热，他的原书里写得表现是“晚发一阵热”。晚上入暮，一阵发热。热在阴分，血为阴分，瘀血化热。他说晚发一阵热，入暮潮热。瘀血引起失眠，他这三十九种病例也治这个。那是两个原因都可以，瘀血阻滞新血不生，心体失养可以心悸，心神失养可以失眠。瘀血化热，也可以造成热扰心神，也可以失眠。 5. 描述从舌像、脉像来把握，舌质暗红，脉涩。 所以瘀血阻滞，他那三十九种病写得非常多，有些病也很怪，归纳有五种，1.头痛、胸痛，2. 胸中异常感觉 3.瘀血化热 4. 神志症状 5. 舌像脉像。比较多的是这五个方面。都是瘀血阻滞。那血瘀气滞，有直接，或间接产生的。至于这个肝气不舒以后，产生肝胃不和。瘀血引气呃逆，干呕。或者肝胃