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1、 1成人手术后疼痛处理专家共识 成人手术后疼痛处理专家共识 一、手术后疼痛及对机体的影响一、手术后疼痛及对机体的影响 (一)手术后疼痛是急性伤害性疼痛 (一)手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛(Acute Pain)和慢性疼痛 (Chronic Pain) 。 急性疼痛持续时间通常短于 1 个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续 3 个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理和社会行为学的改变。 根据疼痛的发生性质
2、又可将疼痛分为伤害性疼痛（Nociceptive Pain）和神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）。伤害性疼痛是有害刺激（如化学、机械和热刺激）作用在伤害性感觉器（A- 和 C 纤维）而导致的疼痛，它与实际的或潜在的组织损伤相关；NP 是由于神经系统原发性损害或功能紊乱所激发或引起的疼痛。自发性疼痛（Spontaneous Pain） ，异常性疼痛（Allodynia，通常不引发疼痛反应的刺激， 如轻触， 可引起明显疼痛） 和痛觉过敏 （Hyperalgesia，对痛觉刺激的敏感性增强）是 NP 的特征性表现。 手术后疼痛（简称术后疼痛）是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续
3、7 天） ，其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续 3 个月以上的疼痛）。NP 是术后慢性疼痛的主要类型。研究表明:小至腹肌沟疝手术,大到体外循环等大手术，术后慢性痛的发生率高达 19%-56%。 术后慢性痛形成的易发因素包括：术前有长于 1 个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗；其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 可能的预防措施包括：精神心理障碍病人的心理支持；选择适当的手术方式，避免过多的组织和神经损伤，尽量采用微创外科；术前评估慢性痛危险2因素，充分
4、的术前、术中和术后止痛；早期识别和治疗可能出现的慢性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。 （二）术后疼痛的病理生理影响 （二）术后疼痛的病理生理影响 术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。 1. 短期不利影响1. 短期不利影响 （1） 增加氧耗量 （交感神经系统的兴奋增加全身氧耗， 对缺血脏器有不良影响） 。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加；交感神经系统的兴奋还可通过冠状动脉的收缩降低心肌氧供，增加心肌缺血及心肌梗塞的危险性。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈
5、神经兴奋的脊髓反射性抑制是术后肺功能降低的重要原因，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力的咳嗽，无法清除呼吸道泌物，是术后肺部并发症重要原因。 （4）对胃肠运动功能的影响：如导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。 （5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，导致尿液储留。 （6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，导致运动延迟和促进血栓形成。 （7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应能强化机体其它部位的有害的生理效应：首先引发术后高凝状态，其次导致术后免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性
6、激素分泌降低。 （8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机。 （9） 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响。 2. 长期不利影响 2. 长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。 （2）术后长期疼痛（持续 1 年以上）是行为改变的风险因素。 3二、疼痛评估疼痛评估 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法（一）疼痛强度评分法 1 视觉模拟评分法视觉模拟评分法(Visual analogue scales, VAS) 一条长 100mm 的标尺，一端标示“无痛” ，
7、另一端标示“最剧烈的疼痛” ，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。VAS 方法用于 7 岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。 无痛 最剧烈疼痛 2 数字等级评定量表数字等级评定量表(numerical rating scale, NRS) 用 010 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级， “0”为无痛， “10”为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 3 语言等级评定量表（语言等级评定量表（verbal rating scale, VRS） 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛 4 Wong-B
8、aker 面部表情量表（面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） 0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 4由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。 这种方法适用于交流困难，如儿童（3-6 岁） 、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。 5 婴儿评分婴儿评分 根据心率、哭闹、活动、激动程度、肢体语言或语言表达等六方面表现行综合的疼痛强度评分（评分累加值为“0” ，表示完全无痛；累加值为“10” ，表示极度疼痛） 。 评分评分 0 0 1 1 2 2 心率 小于术前 10% 术前值的 10%-20%
9、 术前值 20% 哭 无 哭，对抚摸有反应 哭，对抚摸无反应 活动 无 不能休息 躁动 激动程度 睡眠或镇静 轻度 躁动 语言表达或 肢体语言 入睡或诉无痛 轻度痛 (不能定位) 中度痛(语言或指示定位) （二）治疗效果的评估（二）治疗效果的评估 应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。 原则包括：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复；在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后 5-15 min、口服用药后 1h 应评估治疗效果；疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清
10、楚地记录在表上；对突如其来的剧烈疼痛， 尤其是生命体征改变 （如低血压、 心动过速或发热） 应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度， 及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用 VAS 评分， “0”为不满意， “10”为十分满意。 评估疼痛定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。 5三、急性疼痛管理组织三、急性疼痛管理组织 （一）定义（一）定义 术后疼痛应由急性疼痛管理组（Acute Pain Service，APS)负责管理，APS 是指
11、对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队。其作用包括治疗术后痛、创伤痛和分娩痛；推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法；提高病人的舒适度和满意度；降低术后并发症。 （二）目标（二）目标 急性疼痛管理的目标是： 迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛； 控制药物不良反应； 达到最佳的躯体和心理功能； 最大限度地提高生活质量。 （三）管理模式（三）管理模式 实践和研究表明以麻醉医师为主导的或在麻醉医师指导下的 APS 是确保疼痛治疗质量的管理模式。APS 的组成人员包括麻醉医师，PACU 和病房的护理人员，也可吸收外科专业医师。 （四）运作方式（四）运作方式 （五）疼痛病人
12、的监护（五）疼痛病人的监护 APS 应指定专门的或参与工作的医务人员记录病人镇痛前后的生命体征改镇痛策略的制订镇痛策略的制订 麻醉医师术毕前通知 APS，选择镇 痛方法，开出相应医嘱。镇痛措施的执行镇痛措施的执行 PACU 护士准备药物、设备，登记 和标准化镇痛技术。 镇痛措施的执行镇痛措施的执行 病房床位医生和护士接收病人，监 测和评估镇痛，与 APS 联系。APS 的任务的任务 定期巡视镇痛病人，检查 镇痛装置的运行或医嘱执 行情况，评估治疗效果及 副作用，处理相关问题。 6变，效果，副作用及处理方法和结果，表 1-4 可供借鉴。 表 1 术后镇痛观察记录表 表 1 术后镇痛观察记录表 时
13、间（hr） 时间（hr） 1 1 3 3 6 6 9-12 9-12 18 18 24 24 36 36 48 48 生命体征监测 生命体征监测 血 压 (mmHg) 心 率 (次/min) 呼吸频率 (次/min) 脉搏氧饱和度 (%) 体 温 () VAS 镇痛评分（0-10） VAS 镇痛评分（0-10） 静息 运动 镇静状态评分（0-3） 镇静状态评分（0-3） 副作用 副作用 恶心 呕吐 瘙痒 尿潴留 运动障碍 感觉障碍 注： 镇静水平：0 分=清醒；1 分=呼之睁眼；2 分=摇能睁眼；3 分(不能唤醒) 恶心、呕吐、瘙痒：以 VAS 法评为 0-10 分，1-3 为轻度；4-6 为
14、中度；7-10 为重度 运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常 7表 2 术后镇痛药物配方（静脉 硬膜外 神经阻滞）表 2 术后镇痛药物配方（静脉 硬膜外 神经阻滞） 药物名称 剂量 术前 镇痛药 给药时间 药物名称 镇痛药 浓度或剂量 药物名称 镇痛药 浓度或剂量 药物名称 术后 镇痛 配方 其他 浓度或剂量 负荷量(ml) 持续输注量(ml/h) 冲击剂量(ml) 锁定时间(min) 开始-结束治疗时间 术后 镇痛 模式 给药总量(ml) 表 3 术后镇痛给药记录表 3 术后镇痛给药记录 治疗药物 给药时间/途径
15、 治疗药物 给药时间/途径 镇痛配方的冲击给药 其 他 镇 痛药 合 用 其 他药物 治 疗 副 作 用 的 药物 PCA 泵故障的原因 （时 间）及处理 8表 4 副作用处理原则 表 4 副作用处理原则 副作用 处理原则 镇静 评分=3 立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉医生 呼吸 呼吸率8 次min SPO2 90 % (鼻导管给氧) 85 % (无鼻导管) 立即停用阿片药物， 强疼痛刺激， 给氧， 机械通气， 酌情准备纳络酮 收缩压 180 mm Hg 或 90 mm Hg 对症处理 循环 脉搏率 140 次/min 或 50 次/min 消除原因，对症处理 恶心、呕吐 地塞米松 2.5 mg bid 或氟哌啶 1 mg bid 或 5-HT3 受体阻滞剂 瘙痒 VAS 评分4 抗组织胺药或小剂量纳络酮（ 65 岁（男性易发） 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用） ；肾功能障碍；出、凝血机制障碍（包括使用抗凝药） 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血
