胸腰椎骨折脱位的治疗

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1、胸腰椎骨折的治疗 201010 05定义和范围胸腰椎骨折是临床上 较为常见的疾病。通常包括： 1、创伤致胸腰椎骨折脱 位；2、骨质疏松骨折；3、炎症、肿瘤所致胸腰 椎病理性骨折；等等，根据我们在临床上经常 碰到和接诊的人群，今天与各位老师一起 复习一下创伤所致胸腰椎骨折脱位的治疗 。创伤致胸腰椎骨折脱位：基本概念通常创伤所致多集中在胸 腰段（胸11-12至腰1-2)，约占52%。胸腰 段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎的 转换点，是胸椎后凸向腰椎前凸的转换点 ，同时也是胸椎额状位小关节突关节面向 腰椎矢状位小关节突关节面的转换点。此 交界处脊柱活动较多，承载较大，同时又 为腰大肌和脊柱旁肌保护

2、作用减弱区域， 因而最常受伤。 在脊柱损伤中，一些患者 常常因为合并脊髓损伤而导致神经功能障 碍，其中15%-20%与胸腰段脊柱损伤有关 。胸腰段脊柱椎管内神经组织是脊髓、圆 锥、马尾和神经根移行区域，此段椎管与 脊髓有效间隙相对狭窄，损伤后容易造成 压迫，导致脊髓损伤，神经损伤后症状较 为复杂，但虽脊髓完全损伤无恢复，而神 经根损伤仍可能有一定程度的恢复。创伤致胸腰椎骨折脱位：基本概念 脊柱功能单位（functional spinal unit,FSU)：由相邻两节椎骨和连接此 椎骨的椎间盘和韧带构成。它是显示整个脊 柱生物力学特性的最小功能单位。 Denis三柱概念和其在维持脊 柱稳定性方

3、面作用：前、中、后柱；有人研 究显示： 1、屈曲载荷产生的胸腰椎前 中双柱骨折对脊柱的稳定性破坏最大； 2、伴有前柱或纤维环软组织 撕裂的损伤可产生明显的不稳定，即使小关 节稳定也不能改变； 3、椎体皮质骨的应力主要集 中于椎弓根周围，后伸位尤为明显，因此椎 弓根是胸腰椎爆裂骨折的起始部位。创伤致胸腰椎骨折脱位：损伤分类目前大家公认的是 McAfee分类方案：1、楔形压缩型骨折 ：单纯前柱破坏，很少引起神经损 伤；2、稳定爆裂型骨折 ：前中柱破坏，后柱完整；3、不稳定爆裂型骨 折：压缩造成前中柱破坏伴有后柱 断裂；创伤致胸腰椎骨折脱位：损伤分类4、Chance骨折：是 由围绕前纵韧带前方的一个

4、轴的屈 曲力所造成椎体水平撕脱骨折，整 个椎体被强大的张力拉开。5、屈曲分离型损伤： 前柱被压缩力破坏，而中柱和后柱 被牵张力破坏。不稳定。6、平移型损伤：整个 椎管断裂，三柱均被破坏。创伤致胸腰椎骨折脱位：保守治疗非手术指征： 1、稳定性骨折如压缩 骨折、骨性屈曲分离损伤或不伴 有明显后凸或椎管占位的稳定性 爆裂骨折； 2、不伴有神经功能障 碍的骨折； 3、难以外科处理的多 节段非连续性骨折；4、后凸畸形20、 椎管残腔50%和椎体压缩 50%。创伤致胸腰椎骨折脱位：手术治疗手术指征： 1、急性胸腰段脊柱损伤伴有不完全脊 髓损伤者； 2、保守治疗截瘫症状未 恢复，反而逐渐加重者； 3、CT或

5、MRI显示椎体 骨折片突入椎管内，椎间盘突出物致 压，或凹陷性椎板骨折者； 4、小关节突交锁者； 5、影像学检查显示椎管 内有骨折片或异物者； 6、开放性脊柱脊髓损伤 者； 7、各型不稳定性新鲜或 陈旧性脊柱骨折。创伤致胸腰椎骨折脱位：手术治疗 椎体压缩50%以上 一般认为有手术指征 ，但根据 临床不少学者认为保守治疗也 可获得良好的效果，目前尚无 证据表明椎体压缩50%以上有 手术的必要。 创伤致胸腰椎骨折脱位：手术治疗 手术时机：在手术时 机问题存在一些异议，但大多数作 者一致同意，进行性神经损伤是急 诊减压手术的指征。早期手术能改 善神经功能的恢复。对完全性脊髓 损伤或病情不再逐渐加重的

6、不完全 性脊髓损伤患者，一些作者主张延 迟几天再行手术干预，以等待脊髓 水肿消除；其他作者却主张早期手 术固定。目前文献中尚无确切证据 说明早期手术减压和固定可以促进 神经恢复或者神经恢复因为手术延 迟数日进行而受影响。 一般认为，对神经功 能正常的不稳定性脊髓损伤患者或 有非进行性神经症状加重的患者， 应该尽早行开放复位和内固定手术 ，但并非需要急诊手术。仅仅当神 经症状进行性加重或不完全性神经 功能损伤并脱位无法复位时才需要 急诊手术。创伤致胸腰椎骨折脱位：手术治疗手术目的： 1、脊髓及神经 根的充分减压； 2、重建脊柱稳 定； 3、恢复脊柱的 正常生理曲度及力线。 创伤致胸腰椎骨折脱位：

7、手术治疗手术方法 1、前路 ：胸腰段一般 经胸膜外腹膜后胸腹联合入路。优点是可 以彻底地清除椎管内的致压物，减压与复 位手术同时进行，术后稳定性较好，融合 率高。缺点是减压范围有限，手术入路复 杂，对脏器干扰大，术后并发症发生率高 ，手术瘢痕较大； 2、后路：后路手术方法 主要包括后路经椎弓根内固定技术和经椎 弓根后外侧减压术。近来发展起来的椎弓 根螺钉系统是目前胸腰段脊柱固定最坚强 的内植物，在骨折中应用非常广泛。优点 是减压范围广，减压与稳定手术可同时进 行，手术入路较简单，为大多数骨科医师 熟悉，对脏器干扰小，术后并发症发生率 低，手术瘢痕隐蔽。缺点是无法行直接减 压和清除椎管前方致压物

8、，复位效果不如 前路。 3、椎体成形术和后凸成形 术：适合急性痛疼性椎体压缩骨折，椎体 压缩20%80%。创伤致胸腰椎骨折脱位：问题讨论治疗方法的选择：胸 腰段脊柱骨折的治疗要考虑以下几 个方面： 1、损伤是低能量还是 高能量； 2、脊柱是否存在不稳 定性； 3、是否合并有椎管受 压并伴有脊髓或神经损伤； 4、是否需要急诊手术 ； 5、是否需要手术来恢 复脊柱的稳定性和神经功能改善。 临床医师必须首先考 虑能否通过非手术治疗手段达到预 期的目标。创伤致胸腰椎骨折脱位：问题讨论手术入路和相关内 固定的选择： 手术入路的选择取 决骨折的类型、部位、骨折后 时间以及术者对入路熟悉程度 。对于中柱受损

9、的患者，如果 神经功能损伤不完全，前路手 术是最适宜的。 没有神经功能损伤 时，可以通过后路间接减压。 而完全神经功能受损的患者， 圆锥以上节段行前路，以下行 后路直接减压，后路间接减压 也可以考虑。 中后柱联合损伤时 往往存在椎板骨折和神经功能 受损，后路手术比较适合。创伤致胸腰椎骨折脱位：问题讨论 减压：椎管减压的必要性是 有争论的。 目前多数学者认为椎管减压 对伴有神经症状急性胸腰椎爆裂骨折病人有 可以最大限度地恢复神经功能的可能性，因 此是手术减压的指征，尤其当临床表现与局 部压迫密切相关更是如此； 但同时认为一旦脊柱稳定性 建立，没有神经功能受损的患者无需减压， 所突出的骨块日后可重

10、新塑型，可能是应力 遮挡的原因。有学者指出，手术扩大椎管的 程度取决于初始的狭窄程度而不是后凸骨块 的去除，韧带整复起到了主要作用，应避免 急诊手术椎管探查骨块去除； 值得注意的是，神经损伤程 度与椎管占位程度并不完全一致，即在神经 损伤较重者CT片上椎管占位程度并不一定 严重，而CT片上椎管占位较轻者神经损伤 并不一定轻。就诊时CT及其它影像学表现 并不一定反映损伤瞬间的实际受伤情况。创伤致胸腰椎骨折脱位：问题讨论一般而言，伴有大的骨 块后凸和神经功能障碍的胸腰段脊柱 骨折最好选择前方入路。而后路手术 解剖较简单，创伤小，出血少，操作 较容易，适用大多数脊柱骨折。 前路固定系统可分为钉 板和

11、钉棒系统。代表为Kaneda系统； 后路固定系统目前多采 用椎弓根钉棒系统，但该系统撑开复 位椎体后前柱存在空隙，失去前柱的 支撑而导致内植物容易受到屈曲暴力 而失败。目前在尝试一些解决办法如 延长固定节段、在短节段固定基础上 试图从后路进行前柱的重建：经椎弓 根注入骨浆和椎体成形术及后凸成形 术。创伤致胸腰椎骨折脱位：问题讨论前后路前后路联合固 定：对于下列患者在后路手术后 可考虑联合前路手术： 1、伴有不完全神经 功能损伤显著移位的胸腰段脊柱 骨折脱位患者，后路手术获得脊 柱序列恢复和稳定性改善后前路 行减压； 2、完全神经功能损 伤后路固定稳定性不够患者； 3、脊柱分离伸直损 伤的强直性

12、脊柱炎或弥漫性特发 性骨肥厚患者。创伤致胸腰椎骨折脱位：神经损伤处理1、精确地评价清醒的 爆裂性骨折患者的神经系统情况 ； 2、非手术治疗包括： 保持呼吸道畅、维持血循环、维 持水，电解质，酸碱平衡以及防 止呼吸道感染、泌尿系统感染和 褥疮等全身治疗。 3、脊髓损伤急性期药 物治疗最重要是激素冲击治疗（ 甲强龙），但仅对8小时内有效。 4、脊柱的复位、稳定 有助于脊髓功能的恢复。创伤致胸腰椎骨折脱位：康复训练1、一般单纯前路 或后路手术固定的患者在支具 的保护下可在术后早期下地活 动。 2、对于有残余神经 功能障碍的患者，术后早期应 行被动训练和支具保护。 3、上肢肌力的训练 也十分重要，特别是对于神经 功能损失严重的患者。 4、支具保护下合理 训练可以帮助患者早日独立行 走。 5、而辅助设施和职 业训练有助于患者获得最大功 能恢复，早日回归社会。