缺血性卒中一二级预防指南

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1、缺血性脑卒中的一二级预防脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中不断增加的人群我国每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率116-219/10万人口脑血管病医疗费用增长数据来源：1993年及2003年国家卫卫生服务总调查务总调查，中华华人民共和国卫卫生部统计统计信息中心。4卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库卒中预防形势严峻 治疗指南不断更新2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI 欧洲卒中指南2006 AHA/ASA 美国卒中指南2008 ESO 欧洲卒中指南2008 AHA/ASA 美国卒中指南2009卒中 抗血

2、小板 中国专专家 共识识2010中国 卒中二级级 预预防指南new 2005 中国 脑脑血管病 防治指南缺血性卒中一级预防u目的降低无症状患者的卒中风险 u内容 一、血管危险因素的处理 二、抗血栓治疗 三、颈动脉外科手术和血管成形术一、血管危险因素u卒中危险因素：可控危险因素 高血压 、糖尿病、高胆固醇、心房颤动或其他心脏病、 吸烟、大量饮酒、高同型半胱氨酸血症 、颈动脉狭窄、 缺乏体力活动、肥胖、 代谢综合征、膳食中营养摄入不 合理、睡眠呼吸紊乱不可控危险因素 年龄50岁、 性别、直系亲属中有过卒中病史、种族 高脂血症27%27%吸烟27%27%肥胖18%18%不运动27%27%颈动脉狭窄高

3、血压35%35%相对风险(与基线相比卒中风险的倍数)圈中百分比表示该危险 因素在人群中的发生率2%2%房颤Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血压是脑卒中最重要的危险因素高血压是脑卒中最重要的危险因素0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10高血压发病率高达35% 高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍4%4%降压治疗可更多减少脑卒中BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-350脑卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血压降低8/4 mmHg时，心脑血管事件降低比例主要CV事件18%心脑血管事件降低比例 (%)-10-

4、20-30-4022%N=162,341降低血压的益处 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg心脑血管疾 病平均降低百分率u卒中 3540% u心肌梗死 2025% u心衰 50% 血管危险因素的处理建议 （1） u 应该定期测量血压。建议高血压患者改进生活方式，进行个 体化药物治疗（类，A级），目标值120/80mmHg（ 类，C级）。 u 高血压前期（120139/8090 mm Hg）并伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰时，应该给予抗高血压药物（类，A级）。糖尿病、高胆固醇血症糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关血管危险因素的处理建

5、议 （2）u 应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体化药物治疗(类, C级)。u 糖尿病患者的高血压要强化治疗(类, A级) ，目标值是低于130/80 mm Hg (类, C级)。如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 (类, A级)。血管危险因素的处理建议 （3）u 应当定期测血胆固醇u建议血胆固醇高(例如LDL 150mg/dl; 3.9 m mol/L)者要改变生活方式(类, C级)，服用他汀类 (类, A级)吸烟、酗酒u吸烟吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素u与非吸烟者相比风险增加2-3倍u被动吸烟可能与卒中风险增加相关u戒烟后2年卒中风险

6、减少50% 吸烟、酗酒u酗酒u大量饮酒(60g/day) 增加缺血性卒中和出血性 卒中的风险u少量饮酒(50 %的患者，建议服用 低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险（ 类，B）心房颤动(AF)u心房颤动是卒中重要的独立危险因素 u抗血小板药物降低非瓣膜性AF患者的卒中发生u华法林（I N R目标值2 .03 .0）在降低卒中 发生方面比阿司匹林更为有效 u危险分层可有助于确定患者是否应给予口服抗凝 剂、阿司匹林或不需治疗心房颤动(AF)u华法林在老年患者中是安全有效的 u联合应用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如应用华 法林,并且出血风险相似 u有人工心脏瓣膜的患者，无论是否伴随AF，都应 该

7、进行长期的抗凝治疗，INR目标值因人工瓣膜 类型不同而异（生物人工瓣膜：INR 2.03.0）抗血栓治疗建议（2）非瓣膜性房颤患者u如年龄小于65岁、没有血管危险因素，可建议服 用阿司匹林(类, A级)。u如年龄在65-75岁、没有血管危险因素，除非禁 忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(国际标准 化比值INR, 2.03.0) (类, A级)。u如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压 、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口 服抗凝剂(INR 2.03.0) (类, A级)抗血栓治疗建议（3）u 房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用 阿司匹林(类, A级)u 房颤患者，如有机械性

8、人工瓣膜，建议接受长 期抗凝。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异， 但不能低于23(类, B级)三.无症状性颈动脉(ICA) 狭窄u 无症状性颈动脉狭窄的颈动脉手术降低了同侧卒中和任 何卒中的发生率，但绝对获益小（每年大约1%），而围 手术期卒中或死亡率达3% u 药物治疗对大多数无症状患者是最恰当的方法 u 仅在围手术期并发症发生率3%的医学中心方可考虑手 术 u 卒中高危患者（男性、狭窄率80%、寿命预测5年） 在合格的医疗中心接受手术治疗，有可能从中获益无症状性颈动脉(ICA) 狭窄uCEA对年轻患者有效，对老年患者可能有效，但 对女性患者无效 u颈内动脉狭窄程度在60%99%的患者都能

9、从 CEA中获益u行颈动脉手术患者不应停用阿司匹林 u与CEA相比，关于无症状患者应用颈动脉血管成 形术的获益或风险，还没有来自随机试验的资料颈动脉手术和血管成形术建议u不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行颈动 脉手术(北美症状性颈动脉内膜切除术试验 NASCET6099%), 除非卒中高危人群(类, C级 )u不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行颈动脉血管 成形术伴或不伴支架植入术(类, GCP)u建议患者在术前和术后服用阿司匹林(类, A级 )缺血性卒中二级预防制定指南的目的为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防 上述事件复发的二级预防循证医学建议34缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、

10、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉 栓塞载体动脉 堵塞穿支低灌注/ 栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗卒中二级预防策略“ASA” 抗血小板药、他汀、降压药Stroke. 2007;38:1110-1112Antiplatelet 抗血小板药Antihypertensive 降压药Statins 他汀ASA所有的动脉粥样 硬化性卒中患者 ，均应该接受“ 三大药物”的卒 中二级预防策略 抗血小板、降 压和他汀的治疗2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 核心内容危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂

11、代谢异常2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复 发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下， 降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到 130/80mmHg建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化IIB危险因素控制神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常危险因素的控制：糖尿病IA 血糖控制对2型糖尿病的微血管病变

12、有保护 作用，对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1):9.41.2%27%010203040糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率()P 40%危险因素控制神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IIIC对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞 证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗 ，建议目标LDL-

13、C40% 长期使用他汀药物总体上是安全的 注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ） 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时 ，应注意配伍并监测不良反应 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益 ，建议谨慎使用他汀类药物危险因素控制神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IAIIICIIB大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥离术（ carotid endarterectomy ，CEA） 颅内外动脉狭窄血管内治疗（

14、Carotid artery stenting，CAS）2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IA症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症 状严重程度等实施CEA可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁患者建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA不建议给颈内动脉狭窄50%患者实施CEA建议术后继续抗血小板治疗大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CEA）神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2

15、）：154160 最新IIBIIICIAIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IVD症状性颈内动脉高度狭窄(70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑 行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后 单独使用氯吡格雷至少12个月大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIBIIBIVD心源性栓塞的抗栓治疗2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者， 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的 血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动神经病学分会脑血管病学组指