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1、慢性鼻窦炎药物及外科治疗的新进展.txt 每个女孩都曾是无泪的天使，当遇到自己喜欢的 男孩时，便会流泪一一，于是坠落凡间变为女孩，所以，男孩一定不要辜负女孩，因为女孩 为你放弃整个天堂。朋友,别哭,今夜我如昙花绽放在最美的瞬间凋谢,你的泪水也无法挽回 我的枯萎慢性鼻窦炎药物及外科治疗的新进展王荣光 成年人慢性鼻一鼻窦炎病因复杂，目前已知的相关因素包括：细菌感染：急性鼻一鼻窦炎 与细菌的关系基本上没有争议，但是细菌感染与慢性鼻一鼻窦炎的关系目前还不是十分明确， 临床上应用抗生素的目的就是为了控制细菌感染；真菌感染：现在知道，如果采用敏感的 培养方法，几乎在所有的慢性鼻-鼻窦炎患者中都能发现真菌。
2、但 2005 年的一项研究证实， 应用抗真菌药物不能改善慢性鼻鼻窦炎患者的症状和放射学体征；变态反应：不少学者 认为，变应性鼻炎与慢性鼻-鼻窦炎有相关性。大约 53的变应性鼻炎患者同时有慢性鼻一 鼻窦炎，这是临床上采用抗变态反应治疗慢性鼻一鼻窦炎的理论依据；黏液纤毛传输障碍： 临床上通过盐水冲洗和应用黏液稀化促排剂，以改善慢性鼻一鼻窦炎患者的黏液纤毛传输功 能；解剖畸形：对于慢性鼻鼻窦炎患者施行手术的目的就是要矫正鼻腔、鼻窦的解剖畸 形，如鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、下鼻甲肥大等。总之，临床上对慢性鼻一鼻窦炎的治疗针 对的就是这些已知的相关因素。 一、慢性鼻-鼻窦炎的治疗原则 对于慢性鼻一鼻窦炎应
3、当采取多方式治疗，其中包括药物治疗、变态反应治疗和手术治疗旧 o。 (一)药物治疗 常用以下几大类药物：抗生素、减充血剂(经鼻或口服)、糖皮质激素(经鼻或口服)、分泌物 化解或稀化药、抗组胺药和盐水冲洗。 1抗生素：根据美国的资料，19851992 年，因鼻-鼻窦炎的诊断而应用抗生素的患者占 应用抗生素的疾病分类的第 5 位。由于抗生素的广泛应用，细菌的耐药性增强，使鼻窦炎的 药物治疗更加困难。对于急性鼻窦炎，最常用的药物包括：阿莫西林(amoxicillin)伴或不 伴克拉维酸(clavulanate acid)。此外，还可以应用头孢菌素类、大环内脂类以及新一代喹 诺酮类药物。推荐的用药时问
4、至少为 14 d，或者在症状消失以后再继续用药 7 d。对于慢性 鼻一鼻窦炎，推荐使用的抗生素包括：阿莫西林+克拉维酸、克林霉素、氯霉素、甲硝唑+大 环内脂类药物以及新一代喹诺酮类药物。其他有效的、必须经静脉给药的药物有：头孢西丁 (cefoxitin)，头孢替坦(cefotetan)、头孢美唑(cefmetaz01e)，以及碳青霉素烯类(carb 印 enems)药物。如果有需氧革兰阴性细菌感染，如绿脓杆菌，还可以应用第四代头孢菌素， 例如头孢吡肟、头孢他啶，以及氟喹诺酮类药物。用药时间一般为 46 周，也可以延长到 10 周、3o。由于用药时间长，费用昂贵，以及效果不理想等原因，许多医生认
5、为，手术引 流是慢性鼻-鼻窦炎治疗的主要依靠。目前认为，引流不畅是慢性鼻一鼻窦炎形成的主要原 因，矫正窦口鼻道复合体阻塞有利于缓解感染和防止复发。如果单纯应用抗菌药物，而不做 手术引流炎症就不能很快地恢复，原因在于：鼻窦黏膜存在慢性炎症，使抗生素不能达到适 当的药物浓度；炎性鼻窦内 pH 值和氧张力降低，妨碍了抗生素的活性，尽管抗生素浓度很 高，但仍然有细菌存活旧 1。 在耳鼻咽喉科文献中，目前报道比较多的是长期、小剂量应用大环内脂类抗生素(罗红霉素、 克拉霉素、红霉素)治疗慢性鼻一鼻窦炎。2006 年，一项双盲、随机分组、安慰剂对照的临 床研究证实，罗红霉素，每日 1 次，150 mg次，连
6、续口服 3 个月，可以明显改善慢性 鼻鼻窦炎患者的症状。另外，手术后应用大环内脂类抗生素也有良好的效果。2002 年， cervin 等对鼻窦手术后仍有症状的 17 例慢性鼻一鼻窦炎患者给予长期、小剂量的红霉素治疗(红霉素 250 mg，2 次日，或克拉霉素 250 mg，1 次日)，连续应用 3 个月，如果症状 无改善，则放弃治疗；如果症状有改善，则连续应用 12 个月。17 例患者中 12 例对治疗有 反应，主观症状和客观检查(糖精试验、纤毛搏动频率、内镜检查)均有改善。cenrin 等认 为，长期、小剂量的红霉素治疗对手术后症状不改善，或全身应用糖皮质激素和(或)抗生素 效果不好的持续性
7、慢性鼻鼻窦炎患者有良好的效果。2减充血剂：目前临床上应用的减 充血剂主要有 o52的麻黄素、滴鼻净和盐酸羟甲唑啉鼻腔喷雾剂。按照目前的观点， 应当减少或限制减充血剂的使用。因为，常规口服减充血剂有造成全身血管收缩的危险，长 时间鼻腔局部应用减充血剂有可能引起药物性鼻炎。最近，国内专家也有关于限制滥用麻黄 素类鼻腔减充血剂的建议。3局部糖皮质激素：由于局部糖皮质激素具有较强的抗炎、抗 水肿作用，能够在炎症的各个阶段发挥控制炎症的作用，已成为治疗鼻黏膜炎症性疾病的主 体药物。鼻腔局部应用的糖皮质激素主要有以下几种：糠酸莫米松鼻喷雾剂(内舒拿)、布地 奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂和丙酸倍氯米松
8、喷雾剂。局部应用糖皮质激素可以减 轻黏膜炎症和(或)水肿，手术后应用可以防止或延缓鼻息肉复发。4抗组胺药：目前常用 的口服的抗组胺药包括：氯雷他定(开瑞坦)、地氯雷他定(恩理思)、依巴斯汀、西替利嗪等。 鼻腔局部应用的抗组胺药有盐酸氮卓斯汀鼻喷剂。5黏液稀化促排剂(mucolytics)：黏液 纤毛传输障碍是慢性鼻一鼻窦炎可能的病因之一。这类药物主要有仙璐贝、标准桃金娘油肠 溶胶囊、盐酸氨溴索等。据有关资料报道，仙璐贝的作用机制是：化解分泌物、抗病毒、免 疫调节以及抗炎抗水肿，这些作用有利于恢复纤毛的正常摆动，有助于分泌物的稀化和排出， 从而促进病变的恢复。6盐水冲洗：根据目前的观点，应用高渗
9、盐水(2)冲洗鼻腔，对缓 解慢性鼻一鼻窦炎的症状有良好的辅助作用1。高渗盐水冲洗的作用包括：增强黏液纤 毛传输功能；减轻黏膜水肿；减少炎性介质；有效地清除鼻腔细菌；机 械性清理鼻腔浓缩的黏液。高渗盐水(2)冲洗适用于慢性鼻一鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻后 滴流(postnasal d 邱)、老年性鼻炎和鼻黏膜充血(nasal congestion)。2006 年 La 曲彻 chi 等提出，预防性应用局部糖皮质激素、鼻盐水冲洗、抗组胺药、黏液稀化促排剂等可以 减少感染的危险，从而减少抗生素的应用。 (二)变态反应治疗 若变态反应是慢性鼻一鼻窦炎明显的致病因素时，就可以选择抗变态反应治疗。1抗组胺 药
10、：即抗过敏药，根据剂型的不同，抗组胺药可分为口服剂型和鼻用剂型。根据药物对中枢 神经系统的影响，可以大致分为第一代、第二代和第三代抗组胺药。第一代抗组胺药主要包 括：扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶等。第一代 抗组胺药有明显的镇静效应；第二代抗组胺药主要包括：氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、 依巴斯汀、美喹他嗪、特非那定、阿司咪唑等，第二代抗组胺药因有心毒性风险，其所属特 非那定(te 出 nadine)和阿司咪唑(astemizole)已经退出市场；第三代抗组胺药主要包括： 地氯雷他定，左西替利嗪等。2肥大细胞稳定剂(mast cell stabilizer)：主要有色甘酸 钠、色羟丙钠、酮替芬等。3
11、抗白三烯素(antileukotrienes)：可以改善鼻腔通气状况， 且有抗炎作用，但综合疗效不如鼻用糖皮质激素。4免疫治疗(immunotherapy)：主要有肾 上腺皮质激素，如泼尼松、地塞米松，以及环磷酰胺、硫唑嘌呤等。这类药物对机体免疫功 能具有非特异性的抑制作用，一般不用做常规用药。 (三)手术治疗 对于药物治疗不能解除慢性鼻一鼻窦炎症状的患者，应当考虑手术治疗。手术目的就是要尽 可能地恢复鼻腔、鼻窦接近正常的解剖状态，特别是在窦口鼻道复合体部位。我们认为，只 有恢复正常的解剖结构，才能达到功能正常，但手术应注意以下事项。1微创手术：鼻黏 膜非常娇嫩，手术时应轻柔操作，尽量避免损伤
12、。如损伤严重，不仅术中出血多，而且术后 鼻黏膜肿胀不易消退，还可能造成鼻腔粘连。2功能性手术：手术中能保留的结构(如中鼻甲)和黏膜一定要保留。保留的黏膜可以作为黏膜再生的来源，有利于术腔尽快上皮化。如 果使术腔“骨骼化” ，手术后可能会有大片“囊泡”形成。 3早期手术：应强调对慢性鼻窦炎的早期手术，特别是伴有鼻中隔偏曲、窦口鼻道复合体 异常的慢性鼻-鼻窦炎应尽可能早期手术。通过早期手术矫正鼻腔、鼻窦的解剖畸形，有可 能达到持久的治愈效果。鼻中隔偏曲与慢性鼻一鼻窦炎有一定关系，目前认为，鼻中隔偏曲 诱发慢性鼻鼻窦炎有以下几种的假说：机械性；空气动力学；改变鼻窦通气和窦内 压力；影响黏液纤毛传输系
13、统“J。我们认为，除以上因素外，鼻中隔偏曲还与鼻腔的代偿 性改变有关，例如中鼻甲肥大、中鼻甲曲线反常或气化、钩突增生肥大、下鼻甲肥大等。在 临床工作中，只有同时矫正鼻中隔偏曲，恢复鼻腔、鼻窦的正常解剖结构，才有可能达到良 好的治疗慢性鼻一鼻窦炎的效果。 在最近的国外文献中，对于慢性鼻一鼻窦炎的内镜手术有以下几个热门话题： 1鼻内镜手术后鼻腔填塞问题：以前，接受鼻部手术的患者最痛苦的是鼻腔填塞(凡士林纱 条)，不仅填塞时疼痛，取出填塞物时患者更紧张，还有造成再次出血的可能。随着填塞材 料的更新，手术后患者的痛苦越来越小。目前，应用填塞物更多的是作为隔离物，支撑中鼻 道，而不是用作止血。2004
14、年，0dandi 等o 提出，如果手术前、手术中采取适当措施， 以减少出血，大多数鼻内镜手术没有必要进行鼻腔填塞，这样不仅减轻或避免了患者手术后 的不适、而且减少了医疗费用。2006 年，Eliashar 等 p o 再次提出这个问题，他们的论文 题目是“内镜下鼻窦手术：鼻腔填塞真的有必要吗?” 。Eliashar 等认为，局部麻醉和局部 应用血管收缩剂，细心微创手术可以减少鼻腔填塞的需要，从而减轻了患者的不适、手术后 并发症，以及手术费用。在这篇文章中，Eliashar 等还提出另一个问题，若有可能，应当 采取局部麻醉。对于填塞问题，应视病变程度、手术范围和患者自身状况，决定是否填塞。 目前
15、多数人仍主张手术后做鼻腔填塞，以免出血。今后，随着患者鼻窦炎病情越来越轻，手 术后不做鼻腔填塞也许是有可能的，或许这就是鼻内镜手术的发展趋势。 2鼻内镜手术后复查、换药问题：鼻内镜手术后频繁换药、复查，患者和医生都感到烦琐， 而且每次清理、换药，还可能造成新的损伤。按照目前的观点，手术后 24 d 就开始鼻腔、 鼻窦清理，以后每周 1 次，连续 46 周。1999 年，Femandes叫提出，慢性鼻窦炎患者接 受功能性鼻内镜手术后，仅在手术 10 d 后应用高渗盐水冲洗鼻腔，不做其他护理(换药或清 理)，也不用抗生素和糖皮质激素，手术成功率在 95以上。我们的患者大部分来自外地， 定期复查、换
16、药有实际困难。我们只是在手术后 710 d 在内镜下清理术腔 1 次，2 周以后 再清理 1 次。然后，再根据患者术腔的具体情况决定是否还要继续清理换药。手术后换药两 次即可，至少对于大多数患者是如此。手术后术腔良好愈合的关键在手术过程中(如：操作 轻柔，正确处理鼻腔、鼻窦不正常的解剖结构等)，而不完全在于手术后换药和手术后用药， 这一观点是否正确有待于今后继续观察研究。 3手术技术：在手术技术方面，人们关注比较多的是额窦手术，因为上颌窦和蝶窦手术已 经基本上趋于成熟。修正手术具有相当的难度，对于这样的患者，不仅要提高手术效果，还 要避免出现并发症。电动切削器械和影像导航系统的应用也是人们感兴趣的问题。 4慢性鼻一鼻窦炎手术与知情同意书：由于鼻窦的解剖位置及其与周围重要结构的关系， 鼻内镜手术的并发症还是时有发生，包括出血、粘连、嗅觉丧失、脑脊液鼻漏、眼眶损伤、 失明和死亡。根据美国的资料，大约 30的涉及鼻窦手术的诉讼与没有很好地
