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2、 缩印或其他复制手段保存论文。论 文 作 者 签 名:层 户饱日 期: d o o 3 年 k 月 1 日指 导 教 师 签 名 : 7 4 A -I)日期: ， 弃 少月厂 日甲状腺次全切除术应用异丙酚与安匆 屡进行全麻维持的状况比较提要镇静， 镇痛， 一定的肌松， 及对伤害性刺激反应的抑制是一般全身麻醉要求达到的四个要点。术中生命体征的平稳状态即是术中血压与基础血压相差 2 0 m m H g以内，心率变动不超过 1 5 b p m 。麻醉药物选择不当，对术中维持及术后苏醒都有不同程度的影响。术中血压，心率起伏过大，对机体会造成一定伤害，术中知晓更是对患者心理和生理上严重的创伤，术后苏醒延
3、迟，术后躁动，恶心，呕吐都是我们想尽量避免的。观察了 9例术中靠泵注4 - - 8 m g / k g . h 异丙酚，吸入2 : 1 ( N 2 0 : 0 2 )的笑气并给以适当的肌松的病人的一般状态，同时选择 9例对照组， 吸入0 . 5 -2 %浓度的安氟醚， 也吸入2 : 1 ( N 2 0 : 0 2 )的笑气，给以同样的肌松。比较术中血压及心率情况，对苏醒情况进行评分，术后2 4 小时随访并发症，予以统计，进行统计学分析。结果提示:异丙酚能够达到要求的麻醉深度，术中状态平稳，术后苏醒快速，完全，且术后并发症少。甲状腺次全切除术应用异丙酚与安氟醚进行全麻维持的状况比较目 叮召异丙酚
4、是目前较为倡行的一种静脉全麻药物。在全身麻醉中是必不可少的，辅以适当的镇静及镇痛药物，由于其代谢完全迅速的特点，几乎可以提供一种 “ 可控性”的全身麻醉。麻醉力求尽力为外科系统服务，而手术过程中的平稳及术后的苏醒状况是评价麻醉质量的两大标准。一些手术， 诸如甲状腺、乳腺的手术， 对于肌松的要求并不是很高，除要求术中能够维持平稳的生命体征外，还要求病人能够快速苏醒，苏醒完全，能够与医生交流。为达到此种麻醉状态，采用方法各异，如全凭静脉麻醉 ( T I V A ) ，或者阿片类药辅以全麻药如异丙酚，安氟醚或异氟醚，并酌情用非去极化肌松药控制呼吸，是我们常用的全身麻醉方式。但由于芬太尼的作用时间较长
5、，清除半衰期达 4 . 2小时，单次注射作用时间短暂与其再分布有关，如果反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用时间延长，注药后 2 a - 9 0分钟，血药浓度可出现第二个较低的峰值 。 这样如果术中仍用它维持， 则易影响苏醒。而阿片类药物中作用时间最短的瑞芬太尼，价格又较昂贵， 国内尚未开展使用 2 ， 。 本实验设计的目的就是能够为外科手术提供一种满意的手术过程，维持病甲状腺次全切除术应用异丙酚与安氟醚进行全麻维持的状况比较人术中的平稳，达到一定的肌松，并使术后苏醒快速，完全，对术中无任何记忆的麻醉状态。芬太尼诱导后，用 了经呼吸道直接排 出，且代谢迅速 的笑气加强镇痛效果。术中病人对刺激
6、作出最显著的反应表现是交感神经兴奋，刺激儿茶酚胺类物质释放，临床表现为心率增快，血压升高，为此我们对术中病人进行心电监护，监测病人的心率，血压 ，用气体监护仪，监测吸入各气体的浓度，适时调整麻醉药物的浓度，速度，以保证麻醉深度，并对术后病人进行评分，2 4小时随访，对异丙酚和安氟醚的术中维持及术后苏醒做一临床比较，发现异丙酚具有术中维持稳定，术后苏醒快的特点，并且术后并发症也明显少于安氟醚组，不失为术中维持的一种较为理想的静脉全麻药。甲 状腺次全切除术应用异丙酚与安氟醚进行全底维持的状况比较资料和方法一般资料选择肌松要求不大的双侧甲状腺次全切除术病人，年龄 3 5 - 5 5 岁，A S A卜
7、一 I I 级，肝功能未有异常改变，基础血 压 1 0 0 - 1 4 0 m m H g / 6 0 - 1 0 0 m m H g ,基础心 率 6 0 - 9 0 b p m ， 体重5 0 - 7 0 k g ， 女性患者共1 8 例，随机分成异丙酚 ( P )组和安氟醚 ( E )组各 9 例。麻醉方法术前用药:术前3 0 分钟，肌注东蓑若碱0 . 3 m g o麻醉诱导:P 组以咪哇安定0 . l m g / k g ， 维可罗宁。 . 1 5m g / k g ， 芬太尼4 u g / k g ， 异丙酚2 m g / k g 进行诱导。 E以咪哇安定0 . l m g / k
8、g ， 维可罗宁。 . 1 5 m g / k g ， 芬太尼4 u g l k g ， 依托咪醋0 . 3 m g / k g 进行诱导。麻醉维持: P组用微量泵按4 - 8 m g / k g . h的速率泵注异丙酚， 同时吸入 2 : 1 的笑气与氧气。 E组靠吸入安氟醚0 . 5 - 2 % 合并2 : 1 的笑气与氧气维持。通过调节速度，控制麻醉深度， 必要时追加肌松药控制呼吸， 术中监测 S B P ,D B P , H R ， 并通过气体监护仪监测吸入气体浓度，保证吸入氧浓度不低于 3 0 %。至缝皮时渐减低笑气浓度至纯氧吸入，如果末次给予肌松药的时间距手术结束时间短于甲状腺次全
9、切除术应用异丙酚与安报醚进行全麻维待的状况比较4 5 分钟的，手术结束前5 分钟给以新斯的明l m g ,阿托品。5 m g 拮抗残余肌松药的作用，手术结束停药。数据采集术中记录基础，开皮，用药后 2 0分钟，4 0分钟，及术后停药 5分钟时的血压，心率。并对停药睁眼时间及拔管后苏醒状态进行比较，按苏醒状态评分表进行评分，术后 2 4小时随访，进行统计学分析，计量资料用均数士标准差表示，组间数据及组内前后的比较采用成组和配对 t 检验， 记数资料采用秩和检验， P 基础血压 士2 0二H g完全清醒呼之能醒对呼唤无 反应苍白或灰暗紫钳甲 状腺次全切除术应用异丙酚与安氟醚进行全麻维持的 状况比
10、较讨论异丙酚 ( p r o p o f o l ) 是一种新型的静脉全麻药 3 1 ， 起效较快，C u m m i n g 等报道，用 2 . 5 m g / k g静注诱导，9 5 % 健康未给术前药物的成年人失去睫毛反射的时间为2 2 - 2 5 秒，诱导平稳，无肌肉不 自主运动，咳嗽，呢逆等。异丙酚主要通过增强 Y 一 氨基丁酸 ( G A B A )的作用，G A B A是一种抑制性氨基酸，异丙酚可增强大脑皮质内细胞膜上与G A B A激活相关的氯离子通道的功能， 使G A B A与细胞膜上的受体增多， 增加了 G A B A的传递，从而产生镇静效应 4 1 。 持续时间不长，苏醒
11、快而完全，没有兴奋现象。 动物实验发现异丙酚与常用的吸入全麻药和肌松药无明显协同作用，但安定能延长其睡眠时间。应用异丙酚诱导可致短暂的血压下降，无论是动物实验或人，异丙酚都可引起血压，心输出量及外周循环阻力下降，正如我们的实验组p组，开皮时血压明显低于基础血压，即因异丙酚负荷剂量所致。 文献报道2 . 0 - 2 . 5 m g / k g 的诱导剂量可使收缩压下降2 5 % - 4 0 % ， 外周循环阻力下降1 5 % - 2 5 % 1 3 1 。本实验p 组采用异丙酚静脉麻醉 ( I V A ) ，是静脉麻醉药辅以一定浓度的笑气，效果良好。有人提出了一种使用异丙酚静脉麻醉的方法，以l
12、m g / k g 给以负荷剂量， 而后第一个1 0 分钟注入速度为l 0 m g / k g .h ， 接着以8 m g / k g . h 的速度维持1 0 分钟，甲 状腺次全切除术应用异丙酚与安氟醚进行全麻维持的状况比较然后以6 m g l k g .h 维持，这样就可以 达到3 u g l m l 的血药浓度，取得满意的麻醉效果B ，但异丙酚用量较多。E组采用安氟醚维持 ( 0 . 5 - 2 % ) ，安氟醚 ( e n fl u r a n e )于 1 9 6 3 年由T e r r e l l 合成，于 7 0 年代用于临床。安氟醚全麻效能高，强度中等，由于血/ 气分配系数小，
13、诱导、苏醒都较快， 其有一定的镇痛作用和肌松作用，其肌松作用是由于影响了神经系统和神经肌肉接头后膜，与非去极化肌松药有协同作用，新斯的明不能完全对抗。停止给药后，安氟醚的肌松作用便迅速消失。安氟醚对于循环系统有抑制作用，其强度与吸入浓度有关，各家报道不一。无论离体或在体实验都证实了安氟醚对心肌收缩有抑制作用。安氟醚麻醉时，心率通常增快，少数原来心率较快者可能发生心动过缓，同时血压下降，每博量和心排血量减少，而右房压升高，血压下降除与抑制心肌收缩有关外，还与外周血管阻力下降有关。血压下降与麻醉深度呈平行关系，可作为麻醉深浅的标志。安氟醚麻醉时很少出现心律失常，被吸入的安氟醚 8 0 % 以原形从
14、肺呼出， 仅约 2 % - 5 % 被代谢， 主要经肝微粒体酶催化而变为氟化物经肾随尿排出。安氟醚对呼吸，循环的抑制作用较强，尤以深麻醉为然，吸入浓度3 % - 3 . 5 % ， 脑电可发展为爆发性抑制， 有单发或重复发生的惊厥性棘波，并伴有颈部和四肢肌肉的强直性或阵挛性抽搐，甚至惊厥 4 。本实验组术中所吸入安氟醚浓度为甲 状腺次全切除术应用异丙酚与安氟醚进行全麻维持的状况比较0 . 5 - 2 % ，未有此现象发生。动物实验表明阿片类药物可降低安氟醚麻醉所需要的 MA C 。 两组辅用了笑气加强镇痛作用，笑气 ( N z 0)是一种具有较好镇痛效应，但仅具微弱的麻醉作用的气体麻醉剂， 它
15、的M A C 为 1 0 5 % ， 麻醉过程中，氧气的吸入浓度至少为 3 0 % ，因此仅用笑气来麻醉是达不到理想的深度，复合麻醉过程中，如果仅用阿片类药物与笑气复合麻醉，很易发生术中知晓川 ，为避免此种情况，我们设计的实验中辅以全麻药物异丙酚或安氟醚。本实验设计，P组病人用异丙酚负荷剂量诱导，而后由微量泵调节速度 ( 4 - 8 m g l k g .h) 注入异丙酚， 维持一定的血药浓度。E组病人则用了依托咪酷 ( E t o m i d a t e )来诱导， 它在临 床剂量范围内 ( 0 . 1 - 0 . 4 m g l k g ) , 7 - 1 4分钟自然苏醒，对于心率，血压影
16、响较小，而与其他麻醉药物几无协同作用引 ，因此对于我们的观察指标没有影响。芬太尼与咪哩安定，于诱导时两组均严格按体重给予，我们己知两组病人的体重差别无显著性，故这两种药物用量也是没有差别的显著性。非去极化肌松药物维可罗宁其作用时间大致为 3 0 - 4 5 分钟， 所以距手术结束 4 5 分钟以内给予肌松药物的，我们用相应的抗胆碱酷酶药新斯的明予以拮抗，而且在本组实验中发现，E组病人无需追加肌松药，而P 组病人中虽有3 例术中 追加一次 ( 2 m g ) ， 但距手术结束均大于 4 5 分钟，未用拮抗药，因此对观察结果无影响，甲 状腺次全切除术应用异丙酚与安氟醚进行全麻维持的状况比 较这与前面提到的异丙酚与肌松药无明显协同作用，而安氟醚具一定肌松作用这一观点相符合。两组结果中，术中血压比较除异丙酚组开皮时明显降低外，其他组内及组间相比并无显著性差异。诱导后血压的下降是因异丙酚负荷剂量的短暂的血压下降的结果， 并且未达到基础血压的 2 0 % ,不产生影响病人状态的不良作用。有作者研究表明，异丙酚2 - 3 m g / k g .h 持续静
