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1、资料来源： 流行病学研究实例第一卷，钱宇平主编，1984。 Doll 和 Hill 关于吸烟与肺癌关系的研究 Doll 和 Hill 关于吸烟与肺癌关系的研究 提 要 D01l 和 Hill 于 1948 年至 1952 年间， 用回顾性配对调查方法研究了吸烟与肺癌的关系，其结果说明肺癌患者比对照者吸烟多、吸烟量大，开始吸烟年龄早，吸烟时间长。他们又于 1951 年至 1976 年间，用前瞻性调查方法研究了吸烟与肺癌的关系达 20 余年，其结果亦说明吸烟者比不吸烟者发生肺癌多，吸烟量愈大、吸入肺部愈深，患肺癌的危险性愈大。他们还证明吸纸烟又比吸烟斗或雪茄患肺癌更危险。 戒烟后可以减少患肺癌的危
2、险性。 Doll和 Hill 应用流行病学方法阐明了吸烟和肺癌的关系，为研究多种癌症的病因和原因未明的疾病提供了一个典范。 近几十年来， 世界上有不少国家肺癌的发病率和死亡率均有增长， 有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更高。 许多学者针对肺癌死亡率升高的原因进行了多方面的研究， 认为与吸烟、吸入污染的空气以及职业性因子有关。 Doll 和 Hill 针对上述问题，用流行病学方法研究了吸烟与肺癌的关系，他们用的回顾性研究方法(19481952 年)1、2和前瞻性研究方法(1-9511976 年)3,4,5,6是研究病因和流行病学问题的一套科学方法。有严格的科研设计，设立了试验组和对照组，进行了
3、长期的细致的随访观察， 阐明了吸烟与肺癌的相关性， 这为研究癌症病因提供了一个范例。 现将其方法、设计及结果综述如下： 一、回顾性研究 (一)回顾性研究设计的要点 1. Doll 和 Hill 设计的基本要求 首先选定病例组，病人要诊断明确，有代表性，要设立相应的对照组， 在病例与对照组中用同样的方法回顾有无暴露于某因素， 以及暴露的程度，然后进行统计处理，以提供可疑病因与疾病联系的线索，从结果探索可能的病因。 2具体方法 (1)选定病人：Doll 和 Hill 指出可以从预定地区中取某段时间的现患病人，亦可在医院中选某段时间的全部病人。他们于 1948 年至 1952 年间在伦敦的 20 家
4、医院选了确诊肺癌的病人，在其他城市也选了一部分肺癌病人。 (2)选择对照：Doll 和 Hill 选择了胃癌、肠癌等病人作为对照。此外，还选择了普通医院内的非癌症病人作为对照。对照者的年龄应与病人在相同的年龄组内。性别、民族，职业、经济生活条件，社会阶层等都应该同病人一致或相似。一个病人配一个对照，即 11配对。对照可以在与肺癌病人同个医院内选择，注意不将病因可能相同的疾病作为对照。 (3)确定研究的病因，拟定调查用表：Doll 和 Hill 研究吸烟是否是肺癌的病因，针对研究的病因拟定了简明的调查用表。 由于吸烟的习惯是可以改变的， 如吸烟少的可以变成重度吸烟者，而重度吸烟者又可以减少吸烟量
5、或戒烟，后又可再吸烟等。所以在拟定调查表时应当考虑到这些情况，为此，调查表应包括询问调查对象一生中是否吸过烟，开始吸烟的年龄，每日平均吸烟量，最大吸烟量，吸纸烟还是吸烟斗或吸雪茄或两者均吸，是否戒烟，戒烟的年龄等。 (4)调查询问，资料收集：病例对照的调查应用同一的调查表，调查的项目完全相同。由专人进行调查， 调查对照时应与病例一样力求详细准确， 收集的资料用配对调查资料整理的方法进行统计分析， 在资料分析之前或分组以后要测定对比病例组和对照组的均衡性， 可分层测定，包括年龄、性别、职业、社会阶层、居住地区等，两组不应有显著差异。只有均衡性的两组才有可比性。其均衡性测定见表 1。 表 1 肺癌
6、病人和配对对照病人的均衡性 肺癌组 对照组 肺癌 对照 比较项目 男 女 男 女 比较项目 男女总数 男女总数 年龄 年龄 访问地区 访问地区 25 17 3 17 3 伦敦 1035 1035 35 116 15 116 15 布里斯托尔 73 73 45 493 38 493 38 剑桥 36 36 55 545 34 545 34 利兹 58 58 6574 186 18 186 18 纽卡斯尔 263 263 合计 1357 108 1357 108 合计 1465 1465 社会阶层社会阶层 居住地区 居住地区 1 39 53 伦敦 791 900 2 165 172 其他区地自治城
7、市 225 181 3 750 720 其他都市区 275 213 4 172 198 农村 155 164 5 231 214 外国 19 7 合计 1357 1357 合计 1465 1165 (5)分析结果：比较病例组与对照组发病比例或死亡比例，找出疾病与假设病因之间的关系，用统计学检验方法检验两组间有无统计学上的显著性差别。如无显著性差别，即疾病与研究的病因无关，若有显著性差别，可计算其相对危险性(RR)。计算吸烟因素存在时发生肺癌的危险性比不吸烟者增大多少倍，如果 RR 值大于 1，则认为吸烟者较不吸烟者患肺癌危险性大。RR 值愈大，代表吸烟患肺癌的危险性愈大。 (二)回顾性研究的结
8、果与分析 Doll 和 Hill 用回顾性配对调查方法研究了吸烟与肺癌的关系， 其结果表明肺癌病人比对照者吸烟多，吸烟量大，吸纸烟者发生肺癌的危险性比吸烟斗者更大。这些结果先后在伦敦和英国其他地区重复回顾调查，均得到一致性结果。 1病例组与对照吸烟习惯与肺癌的关系 Doll 和 Hill 用回顾性配对调查方法分析了649 例男性肺癌病人，60 例女性肺癌病人与 649 例男性 60 例女性对照者吸烟习惯。男性肺癌病人不吸烟者为 0.3%，对照组不吸烟者为 4.2%（P=0.00000064） ，女性肺癌不吸烟者为31.7%，对照组为 53.3%（P0.02） ，说明肺癌病人不吸烟者很少，绝大多
9、数都有吸烟习惯。见表 2。 表 2 肺癌病人和非癌症对照病人吸烟与不吸烟的比例 疾病组 总人数 不吸烟数（%） 吸烟数 概率检验 男 肺癌病人 649 2（0.3） 647 P=0.00000064 对照病人 649 27（4.2） 622 X2=5.76 n=1 女 肺癌病人 60 19（31.7） 41 0.01P0.02 对照病人 60 32（53.5） 28 从各疾病组吸烟的习惯看， 肺癌组不吸烟的比例少， 而重度吸烟的比例又高于其他各疾病组。更有意义的是误诊为肺癌者，其吸烟的习惯与其他疾病相似，而不与肺癌组同，这就说明访问者的偏见较少，增加了吸烟与肺癌联系的依据。见表 3。 表 3
10、各疾病组吸烟习惯 不吸烟者 每日平均吸烟支数 访问 4574 岁 疾病组 （%） 5 514 1524 25 病人数 男 男 肺癌 0.3 4.6 35.9 35.0 24.3 1224 误诊肺癌 5.3 9.9 35.5 37.8 11.4 202 其他呼吸道疾病 1.9 9.9 38.3 38.7 11.2 301 其他癌症 4.6 9.4 47.2 26.0 12.8 473 其他疾病 5.6 9.0 44.8 26.9 13.7 875 女 女 肺癌 40.6 13.7 22.0 9.5 14.2 90 误诊肺癌 66.9 16.4 12.7 4.2 0.0 45 其他呼吸道疾病 66
11、.5 22.4 0.0 11.1 0.0 25 其他癌症 68.4 14.3 11.0 5.0 1.3 294 其他疾病 55.9 22.1 17.5 3.6 0.9 157 2、病例组与对照组平均每日吸烟量与肺癌的关系 Doll 和 Hill 调查分析了男性肺癌病人 1357 例，女性肺癌 108 例，并各设同等数量的对照，观察他们病前 10 年内的平均吸烟量，其结果表明，肺癌病人不仅比对照组吸烟的人数多，而多数肺癌病人比各对照组病人吸烟的数量大。见表 4，图 1。 表 4 肺癌病人和对照病人在病前 10 年内平均每日吸烟量 每日平均吸烟支数 疾病组 总人数 不吸烟人数 （%） 5 514
12、1524 2549 50+ 男 肺癌病人 1357 7（0.5） 55(4.0) 489(36.0) 475(35.0) 293(21.6) 38(2.8) 对照病人 1357 61（4.5） 129(9.5) 570(42.0) 431(31.8) 154(11.3) 12(0.9) 女 肺癌病人 1357 40（37.0） 16(14.8) 24(22.2) 14(13.0) 14(13.0) 0(0) 对照病人 1357 59（54.6） 25(23.1) 18(16.7) 6(5.6) 0(0) 0(0) 括弧内为百分比。男293.77，n=4，P0.00001；女 217.41，n=
13、3，P0.001 0204060病 人 百 分 数055141524254950+每日吸烟量图1 回顾性调查中肺癌病人和对照病人在病前10年内平均每日吸烟量非癌对照病人肺癌病人肺癌病人中吸烟量增加， 肺癌的期望死亡率也升高。 如 45 岁年龄组每日吸纸烟 25 支以上者比不吸烟者患肺癌的危险性大 21 倍（RR=21，2.59/0.14） ，见表 5，图 2。 3、病例组与对照组消耗烟叶最大量和消耗总量 回顾性调查分析了男性肺癌病人 647例，对照 622 例，女性肺癌 41 例，对照 28 例。肺癌病人消耗烟叶的最大量和消耗总量均显著大于对照病例，见表 6，表 7。 表 5 肺癌病人各年龄组
14、 10 年内平均每日吸烟叶量与每年肺癌期望死亡率（） 死亡率（） 10 年内每日平均吸烟量 性别与年龄 不吸烟 5 5 15 25 50+ 调查人数 男 男 25 0 0.03 0.13 0.12 0.17 0.52 61 45 0.14 0.59 1.35 1.67 2.95 4.74 539 6574 0 2.38 2.66 3.88 6.95 10.24 130 女 女 25 0.006 0.04 0.03 0.13 9 45 0.09 0.06 0.34 1.19 39 6574 0.32 0.70 0.59 2.37 13 图 2 肺癌病人 4564 岁年龄组每日吸烟量与肺癌期望死亡
15、率 表 6 肺癌病人和非癌症病例对照消耗烟叶的最大量 每日吸烟最大量人数(%) 疾病组 1 5 15 25 50 概率检验 男 男 X2=23.16 肺 癌 647 24(3.7) 208(32.15) 196(30.3) 174(26.9) 45(7.0) n=4 非癌对照 622 38(6.1) 242(38.9) 201(32.3) 118(19.0) 23(3.7) P0.001 女 女 X2=7.58 肺 癌 41 6(14.6) 15(36.6) 12(29.3) 8(19.5) 0(0) n=2 非癌对照 28 12(42.9) 9(32.1) 6(21.4) 0(0) 1(3.
16、6) 0.02P0.05 括号内为百分比 表 7 肺癌病人和非癌症病例对照消耗烟叶的总量 吸烟总量的人数(%) 疾病组 365 50 000 150 000 250 000 100 000 概率检验 男 男 X2=30.60 肺 癌 647 19(2.9) 145(22.4) 183(28.3) 225(34.8) 75(11.6) n=4 非癌对照 622 36(5.8) 190(30.5) 182(29.3) 179(28.9) 35(5.6) P0.001 女 女 X2=12.97 肺 癌 41 10(24.4) 19(46.3) 5(12.2) 7(17.1) 0(0) n=2 非癌对照 28 19(67.9) 5(17.9) 3(10.7) 1(3.6) 0(0) 0.001
