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1、 指南与实践 中国高血压防治指南 (2009年基层版)刘力生,王文,姚崇华,代表 中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会, 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,卫生部心血管病防治研究中心,高血压联盟(中国)收稿日期:2009211210作者单位:卫生部心血管病防治研究中心,中国医学科学院阜外心血管病医院,北京100037通信作者:王文,电话:010268331761 , E2mail :wangwen5588 高血压是导致心脏病、 脑血管病、 肾脏病发生和死 亡的最主要的危险因素,是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长,估计现患高血压2亿 人。每10个成人中就有2人是高血压。心
2、脑血管病 死亡居我国居民死亡原因首位,已成为威胁我国居民 健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上 与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。高血压是可以控制的,大多数患者需要长期治疗。 降压治疗的好处得到公认,降低高血压患者的血压水 平,可明显减少脑卒中风险及心脏病风险。当前,我国 高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率、 治疗率和控制率。超重/肥胖或腹型肥胖,高盐饮食,长期过量饮酒,长期精神过度紧张是高血压发病的可 改变的危险因素。高血压的防治是一项社会工程,需 要政府主导、 部门协调、 专家培训指导、 媒体宣传教育、 企业支持参与、 社区具体实施。大部分的高血压患者 就
3、诊于城镇社区和乡村卫生服务机构,基层是防治高血压的主战场,基层医生是高血压防治的主力军。因 此,基层高血压的检出、 诊断评估、 治疗和管理工作至 关重要。 中国高血压防治指南(基层版)主要面向基层(城 镇社区和乡村)医生,也适用于部分医院内科、 老年科、其他专业的医务人员、 疾病预防控制人员、 卫生管理 者、 医学教育者及其他卫生人员。本指南作为基层医 生培训教材和基层高血压防治的指导参考(高血压基 本概念见附件1)。1 高血压的检出高血压通常无自觉症状,俗称 “无声杀手” 。建议 正常成年人至少每2年测量1次血压;利用各种机会 将高血压检测出来。111 血压测量11111 血压测量的重要性血
4、压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标,因此测量的血压值应当准确。血压测量规范见附件2。11112 血压测量要点应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。测压前被测者至少安静休息5 min ,被测者取坐位,测压时安静、 不讲话、 肢体放松。袖带大小合适,紧缚上臂,袖带与心脏处同一水平。听诊以柯氏音第 音为收缩压,以柯氏音第 音(消失音)为舒张压。两次血压测量间隔时间12 min。使用水银柱血压计测量,则血压读数取偶数,读数精确到2 mmHg ,避免尾数 “0” 偏好。使用上臂式电子血压计测量时,以显示的血压读数为准。提倡高血压患者在家
5、庭自测血压,如血压达标且稳定,一般每周自测血压1次;血压未达标或不稳定,则增加自测血压次数。112 有计划地测量成人血压有计划地测量辖区全部成年人的血压,建议正常成人至少每2年测量血压1次。113 机会性筛查在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者;利用各种公共活动场所,如老年活动站、 单位医务室、 居委会、 血压测量站等测量血压;通过各类从业人员体检、 健康体检、 建立健康档案、 进行基线调查等机会筛查血压;在各种公共场所安放半自动或自动电子血压计,方便公众自测血压。114 重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压;高血压易患人群(如血压130139/ 8589 mmHg
6、、 肥胖等)筛查,建议每半年测量血压1次。115 初次发现血压增高的评估对首次发现收缩压 140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg者应进行评估处理,如收缩压 180 mmHg和(或)舒张压 110 mmHg者,立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压,应在2周内多次测量血压;如11中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期 Chin J Hypertens , January 2010 , Vol. 18 No. 1可疑高血压急症,立即转上级医院。如收缩压140179 mmHg和(或)舒张压90109 mmHg者,建议随访观察,至少4周内隔周测量血压2次。2 高血压的诊断与评估211 高血压
7、的定义在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,收缩压 140 mmHg和(或)舒张压 90 mmHg ,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药,血压虽低于140/ 90 mmHg ,也应诊断为高血压。收缩压 140 mmHg和舒张压 90 mmHg的为收缩期和舒张期(双期)高血压;收缩压 140 mmHg而舒张压 55岁+正在吸烟+已知血脂异常+缺乏体力活动+早发心血管病家族史(一级亲属,50岁以前发病)+脑血管病(脑卒中、 短暂脑缺血发作)病史+心脏病(冠心病:心绞痛、 心肌梗死、 冠脉重建,+心力衰竭)病史周围血管病+肾脏病+糖尿病+实验室检查空腹血糖 710 mmo
8、l/ L-+心电图(左心室肥厚)-+空腹血脂:血总胆固醇517 mmol/ L ,LDL2C316 mmol/ L;-+HDL2C 12 m/ s)-+其他必要检查-+注:BMI:体质量指数;冠心病:冠状动脉性心脏病;LDL2C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL2C:高密度脂蛋白胆固醇;PWV :脉搏波传导速度。- :选择性检查的项目; + :要求完成的检查项目。按 “基本要求” 检查评估的项目较少,可能低估了患者心血管病发生的危险;有条件的地区应按常规要求完成全部项目的检查评估。表3 简化危险分层表分层 主要内容低危高血压1级且无其他危险因素中危高血压2级或 高血压1级伴危险因素12个高危高血压3
9、级或 高血压1或2级伴危险因素 3个或 靶器官损害或 临床疾患21中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期 Chin J Hypertens , January 2010 , Vol. 18 No. 1表4 简化危险分层项目内容项目 具体内容高血压分级1级:140159/ 9099 ;2级:160179/ 100109 ;3级:180/ 110 mmHg危险因素年龄 55岁;吸烟;血脂异常;早发心血管病家族史;肥胖;缺乏体力活动靶器官损害左心室肥厚;颈动脉内膜增厚,斑块;肾功能受损临床疾患脑血管病;心脏病;肾脏病;周围血管病;视网膜病变;糖尿病表5 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表
10、其他危险因素、 靶器官损害 和疾病史血压(mmHg)1级高血压 收缩压140159 或舒张压90992级高血压 收缩压160179 或血压1001093级高血压 收缩压 180 或舒张压 110:无其他危险因素低危中危高危:12个危险因素中危中危高危:3个危险因素、高危高危高危靶器官损害并存临床疾患注:本基层指南将 中国高血压指南(2005年修订版)的高危和很高危分层合并为高危。危险因素指:高血压,年龄 55岁,吸烟,血脂异常,早发心血管病家族史,肥胖,缺乏体力活动;靶器官损害指:左心室肥厚,颈动脉内膜增厚或斑块,肾功能受损;临床疾患指:脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病
11、。214 排除继发性高血压常见继发性高血压有肾脏病、 肾动脉狭窄、 原发性醛固酮增多症、 嗜铬细胞瘤、 皮质醇增多症、 大动脉疾病、 睡眠呼吸暂停综合征、 药物引起的高血压等。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检查确诊:发病年龄 65岁的老年人或ISH应初始用小剂量利尿剂或钙 拮抗剂,收缩压目标 80 %的预期值,应再次测量。可根据24 h平均血 压,日间血压或夜间血压进行临床决策参考,但倾向于 应用24 h平均血压。一般情况是诊室所测血压水平高于自测血压和动态血压24 h平均水平;自测血压水 平接近动态血压24 h平均水平。8. 3 附件3 :影响预后的因素(表11
12、)表11 影响预后的因素心血管病的危险因素 靶器官损害或糖尿病 并存临床疾患(ACC) 收缩压和舒张压水平(13级) 左心室肥厚:心电图、 超声心动图: 脑血管病:缺血性卒中、 脑出血、 年龄 55岁 LVMI或X线 短暂性脑缺血发作 吸烟 动脉壁增厚:颈动脉超声IMT0.9 mm 心脏疾病:心肌梗死史、 心绞痛、 血脂异常:TC5. 7 mmol/ L (220 mg/ dL) 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 冠状动脉血运重建、 充血性心力衰竭或LDL2C 3. 6 mmol/ L (140 mg/ dL) 血清肌酐轻度升高: 肾脏疾病:糖尿病肾病肾功能受损(血肌酐)或HDL2C 133mo
13、l/ L (1. 5 mg/ dL) , 早发心血管病家族史 女性107124mol/ L (1. 21. 4 mg/ dL) 女性 124mol/ L (1. 4 mg/ dL) 一级亲属,发病年龄 300 mg/ 24 h) 腹型肥胖或肥胖:腹型肥胖,腰围 90(男) ,尿白蛋白30300 mg/ 24 h; 外周血管疾病:足背动脉搏动减弱85 cm(女) ;肥胖,BMI28 kg/ m2 白蛋白/肌酐比: 视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿 缺乏体力活动 男性 22 mg/ g(2.5 mg/ mmol) 糖尿病:空腹血糖 7. 0 mmol/ L (126 mg/ dL) 动脉僵硬度(
14、PWV) 女性 31 mg/ g(3.5 mg/ mmol) 餐后血糖 11. 1 mmol/ L (200 mg/ dL)注:LVMI:左室质量指数;IMT:颈动脉内膜中层厚度;TC:总胆固醇;LDL2C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL2C:高密度脂蛋白胆固醇;BMI:体质量指数;PWV:脉搏波传导速度。8. 4 附件4 :我国常用口服抗高血压药物表(表12)8. 5 附件5 :基层常用降压药的名称、 使用方法、 适应 证、 禁忌证及不良反应(表13)8. 6 附件6 :特殊人群高血压处理(建议在上级医院 取得治疗方案或在上级医生指导下治疗)8. 611 老年人老年( 65岁)高血压降压治疗同样
15、受益。降压 药务必从小剂量开始,根据耐受性逐步降压,应测量用 药前后坐立位血压;尤其对体质较弱者更应谨慎。注 意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。老年 人有较多危险因素、 靶器官损害,合并心血管病、 糖尿病等情况也较多,常需多药合用。各年龄段高血压病 人应用利尿剂、 钙拮抗剂、ACEI或ARB等抗高血压 治疗均有益。 80岁的一般体质尚好的老老年高血压患者进 行适度降压治疗也有好处,当收缩压 160 mmHg者,可用小剂量的利尿剂,必要时加小剂量ACEI。目标 收缩压 1 g/ d时血压应控制在125/ 75 mmHg以下,首选ACEI、ARB ,有利于防止肾病进展,重度患者须合用袢 利
16、尿剂。但要注意监测肾功能,如用ACEI/ ARB后, 血肌酐较基础升高 30 % ,可考虑停药。血压不达标者应积极联合长 效钙拮抗剂。8. 616 脑血管病后 急性脑卒中降压治疗有争议。如血压 220/120 mmHg的,可考虑适度降压治疗,但应缓慢降压和密切观察病人反应。有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 (非急性期)者,进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、 钙拮抗剂 及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕 加重者,应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉 严重狭窄,则谨慎或缓慢降压。8. 617 妊娠高血压1)诊断依据:妊娠高血压是指妊娠后20周,孕妇 发生高血压(血压 140/ 90 mmHg) ;或血
