高级职称呼吸内科复习考点

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1、高级职称呼吸内科复习必考点总论 痰液性质与疾病 痰液性质临床意义 透明或白色粘液痰正常人、支气管炎 白色泡沫痰慢支 大量黄脓痰支扩、肺脓肿 铁锈色痰肺炎链球菌肺炎 红棕色胶冻痰克雷白杆菌肺炎 粉红色泡沫痰肺水肿肺功能检查 肺容积检查通气功能换气功能小气道功能肺容积肺通气量气体分布闭合容积 肺容量1.时间肺活量 2.最大呼气流量 3.肺泡通气量1.V/Q 比值 2.弥散功能1.最大呼气流速 容量曲线 2.频率依赖性肺顺应性(最敏感)肺通气功能评价肺通气功能评价阻塞性通气障碍以流速降低为主(FEV1/FVC%降低)；(流速降低时间肺活量、FEV1、RV/TLC) 限制性通气障碍以肺容量减小为主(V

2、C 降低) 中英文对照VC 肺活量；RV 残气量；TLC 肺总量；FEV1；FVC；MMFR 最大呼气中期流速 F：用力慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病一、慢性支气管炎一、慢性支气管炎 病因和病理(1)病因：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(2002)、乙型流感病毒、副流感病毒等。(2)病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型(咳嗽、咳痰)。分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。 临床表现(1)病史：常有大量吸烟史，反复呼吸道感染的病史。(2)症状：咳嗽、咳痰。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；早上多、白色黏液性或

3、泡沫浆液性(2000)，感染时痰量增加、黏液脓性。喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻 塞性肺气肿时可有气促。(3)体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。诊断:(1)哮喘每年持续 3 个月，连续 2 年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到 3 个月，CXR 或肺功能异常也可以诊断。(2)呼吸功能：早期闭合容积增加，MEFV 曲线 50 和 25 体积呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 FEVFEV1 1FVC40%诊断阻塞性肺气肿有意义) VC减低诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)诊断：高危因素、临床症状、体征、不可逆

4、气道受阻(吸入支气管扩张药后 FEV1/FVC15%，且 FEV1 增加 200ml 则支持哮喘。(2002)。并发症:慢性呼衰、自发性气胸、慢 性肺源性心脏病（2001） 。 治疗治疗(1)原则： 1.戒烟戒烟( (预防的重要措施预防的重要措施) )、防呼吸道感染、急性 期抗生素2.控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、3.镇咳，年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。(2)稳定期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。(3)急性期：确定病因治疗，扩张支气管，控制吸氧浓度(28%-30%)，抗生素，糖皮质激素。 解题注意事项 1、慢支感染的病原菌多为病毒或细菌，常见菌为肺炎链球菌，故抗生素应

5、选用青霉素等 2、禁用中枢性强镇咳药，易加重阻塞，导致病情恶化 3、喘息型慢支，对心血管病人，可选用氨茶碱，禁用 2受体激动剂平喘历年经典试题 1慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使 用头孢他定 2 周后，体温曾一度降至正常， 症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔 黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用 (D)A红霉素 B氯霉素 C青霉素 D两性霉素 B (真菌感染) E环丙沙星 2慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最 主要的临床表现是(C)A咳嗽加重B咳白色泡沫痰与黏液痰（慢支 常规 临床表现）C咳脓性痰且痰量增加D肺部有哮鸣音E肺底部有细湿啰音 3对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性 支

6、气管炎患者，不宜使用的药物为(E)A氧氟沙星B溴己新C羧甲司坦D氨溴素E可待因（强力镇咳药） 历年经典试题 4男性，56 岁。活动后气急 5 年，轻微咳 嗽，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺 叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。x 线 胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该 病例诊断应为：(D)A慢性支气管炎B支气管哮喘C慢性肺源性心脏病D慢性阻塞性肺疾病(气肿型)E慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型) 5女，60 岁。慢性咳喘 20 年，剧烈咳嗽3d，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸 痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检： 血压 150 100mmHg，呼吸 40min。右胸语颤减弱， 呼吸音减

7、低。心率 110min。以上表符合(E)A肺梗死B急性心肌梗死C急性左心衰竭D阻塞性肺气肿E自发性气胸历年经典试题 (610 题共用题干)女性，60 岁。反复咳嗽、咳痰 25 年， 心悸、气促、下肢间歇水肿 3 年，病情加重 伴畏 寒发热 1 周入院。体检：体温 38，呼吸急 促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有 湿啰音，心率 110 次min，心律齐，无杂音， 双下肢重度水肿。 6为明确诊断首选的检查是(A)A胸部 x 线检查 B心电图检查C动脉血气分析D痰培养及药敏试验E血胆固醇和三酰甘油测定 7假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右 肺 呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是 (A)A胸

8、部 X 线 (并发自发性气胸)B心电图C动脉血气分析D肺功能E胸腔 B 超 8该病例最适当的诊断应为(C)A慢性支气管炎(慢支)B慢支+肺气肿C慢支+肺气肿+肺心病D慢性阻塞性肺疾病E慢支+肺气肿+心肌病肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺动脉高压与慢性肺源性心脏病一、继发性肺动脉高压 1病因和发病机制 肾脏病变、大血管病变、妊娠高血压综合征、内分泌性病变、脑部疾患、药源性因素等。 2临床表现 大多有原发病的表现。 3诊断与鉴别诊断(1)诊断(2008)：24h 尿中 17-羟及 17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激 素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍 x 线检查、肾上腺 CT 扫描及

9、放射性碘化胆固醇肾上 腺扫描可用于病变定位。主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。大剂量断层静脉肾盂造影、 放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄。在血压增高期测定血或尿 中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、 CT、磁共振显示肿瘤的部位。(2)鉴别诊断：进行性继发性高血压鉴别诊断的指征。患者的年龄、病史、体检、高血 压严重程度以及最初的实验室检查提示可能有某病因。对降压药物疗效差。 已控制好的血压又开始升高。3 级高血压。高血压突然升高。 4治疗 去除病因是治疗的根本。 肺动脉高压二、特发性肺动脉高压二、

10、特发性肺动脉高压 1流行病学危险因素。自然病程和预后。 2病因和发病机制病因不明。 3临床表现症状：呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。体征。 4诊断与鉴别诊断排除相关疾病后，病因仍不能明确者，可诊断为不能解释的肺动脉高压。 5治疗(1)血管舒张药：钙拮抗药，仅对大约 20的特发性肺动脉高压患者有效，使用剂量通 常较大。前列环素，不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。一氧 化氮（NO） ，选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。内皮素受体拮抗药。(2)抗凝治疗：华法林为首选的抗凝药。(3)其他治疗：晚期可以行肺或心肺移植治疗。病因及发病机制(1)病因：以以 COPD 最多见最多见

11、，占 8090。其他如胸廓运动障碍疾病(广泛胸膜粘连、胸 廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。(2)发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩，加重了肺动脉高压，反 复发生的气道炎症使动脉壁增厚、管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管，也加重了肺循 环的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要缺氧和酸中毒的作用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低（2001） 本病的先决条件是：肺动脉高压 肺动脉高压的形成 关键：缺氧、酸中毒 激活炎症介质收缩肺血管阻力增高 直接收缩血管平滑肌 PaCO2 H+ 血管对缺氧敏感性酸中毒 H+ 血管对缺氧敏感性慢支 肺细小动脉痉

12、挛狭窄继发性 red cell 血容量交感兴奋CO 、renal A 收缩、水钠 潴留临床表现(1)症状：咳嗽、咳痰、心悸、气短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。(2)体征：下肢水肿、尿少、腹胀、纳差、腹水；心音遥远、P2 亢进、右心室扩大、三尖 瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征(2000)、心律失常。(3)辅助检查 CRX:右下肺动脉干扩张15mm、右下肺动脉干气管1.07、肺动脉段突出3mm、中央 肺动脉干扩张而外围纤细，形成“残根征”；右心室肥大、心尖上翘。 （诊断肺心病的主要依据）ECG:1 条主要标准可以诊断，2 条次要标准为可疑。主要标准：心电

13、轴右偏、Vl RS1、V5 R/S1、RV1+SV5105mV、aVR RS1、 肺性 P 波(P 波高尖，、lll、aVF、VI025 mV)。 （诊断肺心病的参考条件）次要标准：肢体导联低电压(15h。纠正心衰。扩张肺血管 通畅呼吸道纠正低 氧和酸中毒(2000)；利尿、消肿；并发急性左心衰时可以用洋地黄类药物，用前纠正缺氧和低 钾。其他，如抗凝、控制心律失常等。肺心病治疗主要事项 急性加重期：控制感染是关键！ 利尿剂应用副作用：易出现低钾低氯性碱中毒，加重缺氧；痰液粘稠；血压浓缩 洋地黄：用药前纠正缺氧、防治低钾血症、用药指征：感染已控制、利尿剂无效、右心衰明显、 急性左心衰历年经典试题

14、 1慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要 体征是(B)A双下肢水肿B肝颈静脉回流征阳性 (特异性强)C心脏向左扩大D肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进E肝大，触痛阳性 2肺心病患者出现心室颤动、心搏骤停以致 突然死亡最常见的原因是(B)A急性广泛心肌梗死B急性严重心肌缺氧（肺心缺氧心 肌）C右心功能不全D左心功能不全E合并脑血管意外 3慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是(E)A血液黏稠度增加B血容量增加C慢性炎症所致的肺动脉狭窄D高碳酸血症 E缺氧性肺血管收缩（重点记忆）4肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果： pH71 88(酸中毒)，PaC02 75mmHg(CO2 潴 留)，Pa02 5

15、0mmHg(缺氧)，HC03- 276mmolL，BE -5mmolL，其酸碱失 衡类型是 (C)A代谢性酸中毒B呼吸性酸中毒c呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 (判断 酸碱中毒的方法)D代谢性碱中毒E呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 (56 题共用备选答案)A肺泡毛细血管急性损伤B支气管肺感染和阻塞C肺弥散功能障碍D肺动脉高压E肺性脑病 5肺心病发病的主要机制是 (D) (重点记忆) 6肺心病出现精神障碍主要见于 (E) (重点记忆)支气管哮喘 病因及发病机制1病因不明。可能与遗传和环境有关。2发病机制 抗原物质作用于肥大细胞、嗜酸性细胞产生组胺和白三烯，白三烯平滑肌 痉挛、上皮破坏神经末梢裸露、组织水肿、腺体分泌增加。气道慢性炎症被认为是哮喘的本质气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。临床表现1 症状 发作性、可逆性的呼气性呼吸困难发作性、可逆性的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽；严重时，端坐呼吸、白色泡沫 痰；过敏原、冷空气等可以诱发哮喘发作；可自行缓解或经治疗后缓解(2001、2002、2003)。注：哮鸣音消失(寂静胸)-轻度哮喘或非常严重哮喘均有！2体征 哮鸣音、呼气延长。3辅助检查(1)肺功能：FEV1降低、FVC 降低、FEV1FVC 降低、PEF 降低：FRC 增加，支气管激 发试验可阳性。(2)