《风湿性疾病的人工关节置换术《北京大学人民医院骨科-吕厚山教授》由会员分享，可在线阅读，更多相关《风湿性疾病的人工关节置换术《北京大学人民医院骨科-吕厚山教授（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、风湿性疾病的人工关节置换术风湿性疾病的人工关节置换术 北京大学人民医院北京大学人民医院 吕厚山吕厚山第一节风湿病的分类及外科治疗历史尽管早在公元前 3 世纪的希波克拉底全集中就已经出现风湿一词，但长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，人们对其具体定义和临床范围并不清楚。至今仍有不少矫形外科医生将风湿性疾病片面地理解为只包括风湿热和类风湿性关节炎，并简单地把它归入内科系统疾病。随着风湿性疾病临床实践和相关基础学科（如免疫学、生物化学、分子生物学等）的不断发展，人们逐渐认识到风湿性疾病为一全身性疾病，可累及身体各个部位。其起病原因多种多样，如感染性（如 Lyme 病、淋茵性关节炎等） 、免疫性（如类
2、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等） 、内分泌性（如肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进等） 、地理环境性（如大骨节病、氟中毒等） 、急慢性创伤（肱骨外上髁炎、肩周炎等） 、遗传性（青少年骨软骨病、股骨头骨骺滑脱等）。风湿性疾病可以是周身性或系统性（如所有的结缔组织病） ，也可以是局限性的（如滑囊炎、肌腱炎等） ；可以是器质性的（如上述各种疾病） ，也可以是功能性的（如纤维肌痛综合症等） 。北京协和医院张乃峥教授将风湿性疾病定义为：凡是影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的各种疾病，都可统称为风湿性疾病，其中关节炎是主要的组成部分。据此可见，风湿性疾病不仅与骨科专业密切相关，而且许多疾病
3、，如肱骨外上髁炎，肩周炎，滑囊炎，狭窄性腱鞘炎、骨性关节炎等疾病，在国内长期以来属于骨科专业的典型诊治范畴。由于许多风湿性疾病的病因、发病机制还不清楚，疾病分类缺乏明确的依据，主要依靠临床表现，因此不可避免地造成风湿性疾病分类学上某种程度的混乱。有时两种独立的疾病可能会因相似的临床症状而混为一谈，如强直性脊柱炎，特别在女性，极少发生进行性脊柱疾病，而倾向于更多发生外周关节炎。因此 1982 年以前，人们一直将强直性脊柱炎当作类风湿性关节炎的一种亚型，称之为类风湿性脊柱炎，或称之为中枢型类风湿性关节炎。国内 1989 年出版的临床骨科学骨病分册中，仍持此观点。随着对疾病概念的不断更新和研究的继续
4、深入，认为无论从病因学、遗传学、流行病学和病理学等诸方面来看，强直性脊柱炎是有别于类风湿性关节炎的一种独立疾病。有时由于考虑问题的出发点不同，同一种疾病可能有多种病名，比如国内对由软骨退化而产生的关节病变称为骨性关节炎或骨性关节病、退化性关节炎、老年性关节炎及增生性关节炎等数种名称。作者认为风湿性疾病分类工作是一个相对稳定而又不断发展的辩证过程。即需要定期总结和不断修改，以反映对风湿性疾病综合整体的认识，也要适当统一，便于学术交流和经验总结。风湿病分类方法众多，其中以美国风湿病协会命名及分类委员会提出的分类流传最广，影响最深。这种分类方法，根据发病原因，将风湿性疾病分为十大类，共 200 多种
5、不同病因的关节炎，充分反映了当代风湿病学以及有关学科的进展，目前已基本得到世界上大多数学者认可。风湿病分类详细情况可参考附录一。关于风湿病的外科治疗，最早是 1953 年芬兰的 Heinola 成立了一个风湿病外科治疗小组，由矫形外科医生和风湿病医生联合组成。1967 年，德国成立了风湿病专科医院，由矫形外科 Karl Tillmann 教授主持。此后，从事风湿病外科治疗的矫形外科医生逐渐增多，许多国家成立了风湿病外科学会。欧洲还专门针对类风湿性关节炎于 1979 年成立了欧洲风湿性关节炎外科协会（ERASS） 。我国骨科界从事风湿病外科治疗的老前辈很多，最早而且最有影响的人是天津医院方先之教
6、授，另一位是郭巨灵教授。他们对中国风湿病外科的起步和发展作出了重要的贡献。第二节风湿性疾病的外科治疗原则骨性关节炎是骨科医师最为熟悉的风湿性疾病之一，而对类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis ，RA） 、强直性脊柱炎（AS） 、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等相对接触较少。本节讨论的风湿性疾病的人工关节置换，主要就是针对这些疾病。国内医生在对风湿性疾病外科治疗的认识方面，与国外发达国家相比，尚有差距。首先表现在，一些内科医生对外科在风湿病治疗中的地位、作用不够理解，尽管不少医师已确实看到外科手术，尤其是人工髋、膝关节置换术对严重关节损害病人带来的福音，但在风湿病治疗中，仍趋
7、保守。其次是，外科医生对风湿病认识不足，认为风湿病是典型的内科疾病，即使晚期关节严重畸形的病人，也是由于他们大多存在血沉快、贫血、低蛋白血症、长期服用激素等问题，而对手术信心不足，甚至拒绝手术治疗。因此，延误了风湿病的治疗。当然，风湿病患者接受外科手术有许多不利因素，主要包括：一般情况差，伴有贫血、白细胞计数增高、血沉增快、免疫指标异常等；有长期大剂量非甾体类抗炎药物服用史，潜在消化性溃疡及出血倾向，部分病人长期服用激素、雷公藤、MTX 等免疫抑制剂，更有从伤口延迟愈合、感染、肾上腺皮质危象、应激性溃疡等危险；某些病变严重的病人由于长期卧床、生活不能自理，导致家庭经济负担重及病人精神心理状态异
8、常，失去生活信心，有些有自杀企图或尝试，有些病人及其家属对手术的期望很大，希望能立竿见影，如果一次手术不能明显改善功能，病人本人及家属很难有信心继续接受外科治疗。许多类风湿关节炎病人需要依赖他人的协助，才能完成吃饭、穿衣、上厕所等日常活动，生活上的长期被动依赖使得病人完全失去了生活的自理能力和信心；病人一般较为年轻，这一点对于行人工关节置换术的病人尤应注意，类风湿关节炎病人手术时的年龄要比骨性关节炎病人平均小 10 岁，这就意味着病人将来发生并发症的机会更多。由于我国风湿病外科起步较晚，因此我们的类风湿关节炎患者还面临着一些比发达国家更困难的现实情况，主要是：多数患者为多发生性关节畸形，有些患
9、者几乎没有一个不残疾的关节，这给术者带来的问题是，手术先从哪个关节开始呢？畸形严重，局部条件差。由于没有相应的体疗和正确的体位指导，患者的畸形常常超出常规手术的适应症，长期卧床使骨质严重疏松，肌肉失用性萎缩，给手术带来意想不到的困难；经济条件差，患者常无力接受多次手术，因此要求者通过最少的手术次数，使患者得到最大的功能改善。Gschwend 曾形象地将类风湿关节炎病人比喻成一所失火的房子：火焰的燃烧是缓慢持续的过程，一次不能完全扑灭；特殊情况下，该房子也可能一次焚烧殆尽；房基是为了防止倒塌的目的，应想方设法予以保护；除了正房以外，还有一些偏房，如果烧毁偏房，损失不算大；为了保证救火工作的顺利进
10、行，房子的主人必须对救护人员有充分的信任。这个比喻说明了各种治疗方式均应遵守的原则，关节炎外科亦不例外。必须强调的是，风湿性疾病的治疗是一项综合工程，需要多专业的相互配合，形成一个综合治疗小组（team approach） ，其中应包括风湿病内科医师、体疗康复医师、心理学医师和社会工作者等，矫形外科医生是风湿病综合治疗组不可缺少的成员。另外，手术的成功与否很大程度上取决于病人的合作。术前必须让病人了解手术的详细情况（包括面临的困难） ，这一点对于多关节受累需多次手术的病人尤为重要。原则上讲，病人本人应该是综合治疗组的成员之一，这种做法使病人对治疗周期、长期康复锻炼的必要性以及手术所能解决的问题
11、有一个清楚的了解，避免因术前期望过高，影响疗效。风湿病外科医生还应考虑的一个问题是社会经济问题，主要是病人的家庭环境、病人对家庭及社会的责任感、病人目前的经济状况、病人的民族、宗教和社会背景等。风湿病外科手术所涉及的社会问题中还包含花费效益比，这已超出经典医学的范围，但对于一个需多次手术的类风湿关节炎病人来说，任何手术或治疗措施实施之前都必须考虑经济问题，我国医生在这个问题上尤其应该注意。第三节风湿病患者人工关节置换的术前评估及处理尽管风湿病均表现出关节不同程度的破坏，但是类风湿性关节炎是全身性的免疫系统疾病，在各种风湿病中最具代表意义，在术前准备过程中，必须特别注意。按矫形骨科医师的观点，除
12、骨肿瘤和创伤骨折之外，择期性的矫形外科手术，均应该通过充分术前准备，使病人处在最佳状态后再施行手术治疗，以期获得最好的手术疗效。而类风湿性关节炎病期漫长、病情呈不规则缓解和持续性加重，绝大多数病人处于内科保守治疗的情况下，仍然达不到一般矫形外科医师所要求的最佳状态，即使偶尔正常，往往也持续不了很长时间，很快又进入另一个恶性循环，因此手术危险系数要大于普通病人。对此骨科医生应予以充分的理解和认真的准备。精精神神心心理理准准备备类风湿性关节炎病人多表现为“类风湿人格” ，体现在情绪消沉不稳、意志力弱、负罪感，甚至绝望无助感，这样的人格特点使患者在术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。在精神
13、心理准备中，一个很重要的内容是了解病人的康复欲望和能力，发达国家病人在手术前常由专业体疗师及精神心理医生对病人做出评估，并提醒矫形外科医生术后可能遇到的困难。对于多关节受累的病人，可以先做简单的手术以评价病人术后康复的欲望和能力，比如说髋、膝关节均受累的病人，一般以髋关节手术为先，以预测病人将来进行膝关节手术后的康复情况。其原因在于，髋关节置换术后功能的增进和疼痛的缓解很大程度上不依赖于病人是否合作，而且大多术后疼痛较轻，如果病人边髋关节手术后都不能合作，那么在疼痛很重的膝关节置换术后更难于合作，必将严重影响手术后的功能康复和手术效果。尽管国外不少文献曾有过类风湿性关节炎病人的精神心理状态进行
14、分析，但国内对此问题重视不够。类风湿性关节炎是一种病程长、反复发作的疾病，治疗效果往往不很理想，这不仅给患者机体和经济上带来很大的影响，而且往往造成患者精神和心理上的巨大压力，甚至发生心理变态。多数类风湿性关节炎病人由于长期疾病的折磨，患者不能正常地参加工作、学习，本人及家庭经济比较困难、长期卧床、生活不能自理的病人情况更为严重，尤其是年轻的病人，躺在床上，看到同龄人有正常的学习、就业、择偶和幸福的家庭，而自己成为家庭的负担和社会的包袱。这种精神和心理上的痛苦，是一般人所难以体会到的。在这种压力下，他们往往表现为情绪消沉，对家庭和亲人有负罪感，对生活感到绝望，文献称为“类风湿人格” 。在作者治
15、疗过的严重类风湿性关节炎病人中，几乎 1/4 的病人有过轻生的想法，甚至有过轻生的行为。这种病人往往很难配合治疗，特别是在接受诸如膝关节置换等需要术后进行艰苦功能锻炼的外科治疗。这种类风湿人格的精神、心理改变必须引起充分重视，外科医生、护理人员、体疗工作者和患者家属甚至于病人之间需要密切配合，利用图片、信件、语言和暗示，增加病人的信心，调动病人的内在因素，积极配合手术和术后功能训练。同时使病人理解这种全身免疫性疾病，不可能只靠 12 次手术解决全部问题，术后必须长期严格地接受内科药物治疗。作者治疗的病人中，曾有一位干燥综合症伴双膝病损的中年女患者，同时有糖尿病和肝功能损害，术前长期卧床生活不能
16、自理，我们经过艰苦努力，成功地施行了双膝关节置换术人工关节安放的角度位置等均令人满意，术后住院期间已经能扶拐站立及短时间行走。出院以后，由于家庭和其他原因，患者感到所换的金属人工关节昼夜压迫骨骼，要求医生为其更换“橡皮关节” 。此例说明如果术前不了解病人的精神心理状态，术后病人不能配合和理解，那么手术做的再漂亮，也得不到成功。因此对于那些合作态度较差，精神状况不佳的病人，应当：通过图片等方式让病人了解手术成功后病人的情况，鼓励病人与疾病斗争的信心，并让他们自己下决心接受手术；利用新、老病人谈心的方式，由医护人员暗示其术后锻炼的艰苦性，使他们有充分的心理准备；取得家属的协助。抗抗风风湿湿药药物物的的使使用用要要求求几乎所有的病人术前接受了非甾体类药物治疗，其中阿司匹林对血小板功能的影响较大，特别是小剂量阿司匹林常使凝血酶原时间延长，停药后常持续 10d 左右才能恢复正常。作者曾遇到一例类风湿性关节炎病人，由于术前未能及时停用阿司匹林，尽管全膝关节置换术结束时，止血很彻底，但术术渗血严重，出血量高达 1200ml。因此，对术前应用阿司匹
