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1、 胰腺癌综合诊治中国专家共识胰腺癌综合诊治中国专家共识 （征求意见稿）（征求意见稿） CSCO 胰腺癌专家委员会胰腺癌专家委员会 2013 年年 9 月月 目录目录 1.前言 2.多学科综合诊治原则及流程 2.1. 多学科综合诊治原则 2.2. 多学科综合诊治流程 3.胰腺癌的诊断与鉴别诊断 3.1. 临床表现 3.2. 体格检查 3.3. 实验室检查 3.4. 影像学检查 3.5. 组织病理学与细胞学检查 4.胰腺癌的病理类型及分期 4.1. 组织学类型 4.2. 分期 4.2.1. 胰腺肿瘤 TNM 分期 4.2.2. 胰腺癌的病理分期 5.胰腺癌的治疗原则 5.1. 外科治疗原则 5.1
2、.1. 可根治切除患者的手术治疗 5.1.2. 可能切除胰腺癌患者的手术治疗 5.1.3. 姑息性手术治疗 5.2. 内科治疗原则 5.2.1. 术后辅助化疗 5.2.2. 新辅助治疗 5.2.3. 不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗 5.3. 放射治疗原则 5.3.1. 局限性肿瘤根治性放疗 5.3.2. 不可切除局部晚期肿瘤综合性放疗 5.3.3. 新辅助放疗 5.3.4. 辅助性放疗 5.3.5. 减症放疗 5.4. 其它治疗建议 5.4.1. 介入治疗 5.4.2. 姑息治疗与营养支持原则 5.4.3. 中医药治疗 6.胰腺癌的随访 7.其他说明 7.1. 推荐等级原则 7.2.
3、主要相关资料 1. 前言前言 流行病学资料：流行病学资料：据世界卫生组织统计，2008 年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第 13 位、第 7 位1。2013 年最新统计数据显示，在发达国家(美国）胰腺癌新发估计病例数列男性第 10 位，女性第 9 位，占恶性肿瘤死亡率的第 4 位2；在我国上海等经济发达地区，胰腺癌新发估计病例数列男性第 6位，女性第 7 位。我国胰腺癌的发病近年来呈快速上升趋势，据2012 中国肿瘤登记年报统计，2009 年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第 7 位和第 6 位。 吸烟、高脂饮食、体重指数超标可能为胰腺癌的主要危险因素。另外，糖尿病、过量饮酒、慢性
4、胰腺炎等因素与胰腺癌的发生有一定关系。 胰腺癌诊治现状：胰腺癌诊治现状：国内外研究表明，大约 60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为 69 个月3,4，不可手术切除的患者 5 年总体生存率不足 5%。 由于我国医疗资源分配的不均衡，各地和各级医院的医疗水平参差不齐，为了规范胰腺癌诊断与治疗，提高我国胰腺癌多学科综合诊治整体水平，延长患者生存时间、提高生活质量。中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）胰腺癌专家委员会组织我国胰腺癌专业领域各学科专家制订胰腺癌综合诊治中国专家共识。 共识适用范围：共识适用范围：胰腺癌 85%起
5、源于胰腺导管上皮，少数起源于腺泡细胞，本共识仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤。 2. 多学科综合诊治原则及流程多学科综合诊治原则及流程 2.1. 多学科综合诊治原则多学科综合诊治原则 在胰腺癌的诊治过程中，应遵循多学科综合诊治的原则，肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射治疗科、影像科、病理科等专家共同参与，根据肿瘤的病理类型、临床分期等，结合体能状况评分，制定科学、合理的诊疗计划，应用手术、放疗、化疗等现有治疗手段，以期达到治愈或控制肿瘤，改善患者生活质量，延长生存时间的目的。 (注：胰腺癌体能状况评估有别于其它肿瘤，全面体能状态评估应包括 PS评分、疼痛、胆道梗阻、营养状况。） 2.2. 多学科综
6、合诊治流程多学科综合诊治流程 3. 胰腺癌的诊断与鉴别诊断胰腺癌的诊断与鉴别诊断 3.1. 临床表现临床表现 多数胰腺癌患者早期无明显的特异性症状，可表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。 （1） 疼痛：疼痛：常表现为不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有时以夜间为甚。 （2） 黄疸：黄疸：不明原因的梗阻性黄疸，多见于胰头部肿瘤。 （3） 体重下降：体重下降：多数患者可出现不明原因的消瘦、体重减轻，短期内体重下降较快。 （4） 厌食、厌食、消化不良等症状：消化不良等症状：近期出现不能解释的消化不良症状。 3.2. 体格检查体格检查 胰腺癌患者早期一般无明显体征。当疾病处于进展期
7、时，可出现黄疸、肝脏大、胆囊肿大、上腹部肿块、腹水等阳性体征。 3.3. 实验室检查实验室检查 （1） 生化检查：生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、-谷氨酰转肽酶(-GT)、碱性磷酸酶(AKP)等酶学改变。 （2） 血液肿瘤标志物检查：血液肿瘤标志物检查：临床上常用的胰腺癌诊断肿瘤标志物有糖类抗原 CA 19-9、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原 CA 50、糖类抗原 CA 242 等。 3.4. 影像学检查影像学检查 协助诊断胰腺癌的影像技术很多，包括 B 超、CT、MRI、ERCP、PET-CT、EUS 等，特点各
8、不相同，根据病情选择恰当的技术是诊断胰腺病变的前提。由于各种检查技术的特点不同，选择时应本着完整（显示整个胰腺）、精细（层厚 23mm 的薄层扫描）、动态（动态增强、定期随访）、立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）；的基本原则。 （1） B 超检查：超检查：简单、方便，可用于胰腺癌的诊断和随访，对肝脏、胆管和较大的胰腺肿块，具有较高诊断价值。超声造影技术可用于胰腺癌早期诊断。 （2） CT/CTA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。不同扫描技术的侧重点各异：上腹部平扫及增强扫描：显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结，由于受扫描范围和扫描层厚度(5mm7mm)限制，对胰头下部病变和胰腺内小病变的诊
9、断能力有限；中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：扫描层厚度3mm，是诊断胰腺病变的最佳 CT 技术；多平面重建(MPR)：利用横断面原始薄层图像，根据不同目的重建三维图像，是显示胰腺肿块毗邻关系的最佳技术；CT 血管造影(CTA)：利用横断面原始薄层图像，重建的腹腔动脉及其主要分支、门脉及其主要分支三维影像，是显示胰腺相关血管病变的理想技术。 （3） MRI/MRCP/MRA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。常规上腹部平扫及增强扫描：主要用于显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结，对显示胰头下部、胰腺内小病变和腹腔/胰腺周围病变方面，不及 CT；中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：是显示胰腺
10、肿瘤的最佳 MRI 技术，在显示合并的水肿性胰腺炎方面，甚至优于 CT；MRCP：能在生理条件下显示胰胆管全貌，对肝外胆管结石的显示能力远优于其它成像技术，与中腹部 MRI 薄层动态增强联合应用，诊断价值更高。 （4） ERCP：由于多数胰腺癌起源于胰管，ERCP 可发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损等异常，由于难以显示胰管外肿瘤全貌，目前其诊断用途多由CT、MRI、EUS、MRCP 等无创检查代替。 （5） PET-CT：腹部扫描所用的示踪剂常用为 18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)，该示踪剂对代谢旺盛的恶性肿瘤和活动性炎症具有广泛易感性，现阶段PET-CT 的主要价值在于辨别胰腺肿块的代谢活
11、性，在发现胰腺外转移方面，有明显优势。 （6） EUS：对胰腺病灶及局部淋巴结的诊断能力明显优于常规 B 超检查，可对病灶采取穿刺活检(EUS-FNA)、引流、放射粒子植入等诊治操作。 3.5. 组织病理学与细胞学检查组织病理学与细胞学检查 胰腺癌的组织病理学或细胞学检查是确诊胰腺癌的唯一依据。因此，应尽可能在制订治疗方案前明确细胞学或组织病理学检查结果，但考虑到临床实际情况，如无法明确组织病理学或细胞学诊断，可以结合症状、肿瘤标志物、CT或 PET-CT 检查结果，由多学科专家讨论得出临床诊断，讨论后仍无法明确诊断时建议短期内随访观察。获得组织病理学或细胞学标本的方法有： （1） 手术：手术
12、：手术是获取病理组织学诊断的可靠方法。 （2） 脱落细胞学检查：脱落细胞学检查：可通过胰管细胞刷检、胰液收集检查等方法获得细胞病理资料。 （3） 穿刺活检术：穿刺活检术：如无法手术患者，在治疗前，推荐 CT 引导下经皮穿刺或超声内镜穿刺获得组织病理学或细胞学标本。 注：注：拟行手术切除的患者不需病理学诊断支持，但辅助及新辅助治疗前一定要获得病理学诊断。 4. 胰腺癌的病理类型及分期胰腺癌的病理类型及分期 4.1. 组织学类型组织学类型 参照 2010 年第 4 版消化系统肿瘤 WHO 新分类5 （1） 起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤（适用于本共识的胰腺癌病理类型）：
13、导管腺癌 腺鳞癌 胶样癌（黏液性非囊性癌） 肝样腺癌 髓样癌 印戒细胞癌 未分化癌 未分化癌伴破骨巨细胞样反应 （2） 起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤 腺泡细胞癌 腺泡细胞囊腺癌 导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌 混合性腺泡-导管癌 混合性腺泡-神经内分泌癌 混合性腺泡-神经内分泌-导管癌 混合性导管-神经内分泌癌 粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌 胰母细胞瘤 浆液性囊腺癌 实性-假乳头状肿瘤 4.2. 分期分期 4.2.1. 胰腺肿瘤胰腺肿瘤 TNM 分期分期 胰腺肿瘤的 TNM 分期 T-原发肿瘤 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌，包括 P
14、anIN3 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径2 cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径2 cm T3 肿瘤浸润至胰腺外 T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 N-区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 M-远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 4.2.2. 胰腺癌胰腺癌的病理分期的病理分期 胰腺癌的病理分期 分期 T N M 0 Tis N0 M0 A T1 N0 M0 B T2 N0 M0 A T3 N0 M0 B T1、T2、T3 N1 M0 T4 Any N M0 Any T Any N M1 5. 胰腺癌的治疗原则胰腺癌的治疗原则 5.
15、1. 外科治疗原则外科治疗原则 手术的目的是 R0 切除。根据综合诊治的原则，术前应进行多学科讨论，充分评估可切除性，包括肿瘤是否有远处转移；对疑似有远处转移但高质量影像学检查无法确诊的患者，可考虑 PET-CT 检查。 5.1.1. 可根治切除患者的手术治疗可根治切除患者的手术治疗 影像学判断肿瘤可切除的标准是无远处转移；无肠系膜上静脉-门静脉扭曲；腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰。 推荐：推荐：针对胰头癌的胰十二指肠切除术，需完整切除钩突系膜；肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织，根治性手术应达到胆管、胃(或十二指肠)、胰颈和后腹膜切缘阴性(Grade A)。对胰体尾癌应行胰体尾和脾切除术；部分肿瘤较小的患者，可考虑腹腔镜胰体尾切除术(Grade C)。肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶，可考虑全胰切除术。扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后(Grade A)。 证据：证据： （1） Konstantinidis 等6对 544 例胰十二指肠切除标本的切缘状态和患者的预后分析发
