《外科护理学 第二十七章 小肠疾病病人的护理(肠瘘)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理学 第二十七章 小肠疾病病人的护理(肠瘘)（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 概概念念 是指肠管与其他空腔脏器是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表 体腔或体表 之间存在病理性通道之间存在病理性通道，肠内容物循此进 肠内容物循此进 入其他脏器入其他脏器、体腔或体外体腔或体外，引起严重感 引起严重感 染染、体液失衡体液失衡、营养不良等改变。、营养不良等改变。病病因因和和分分类类 先天性 先天性 创伤性创伤性 1、按瘘发生的原因 按瘘发生的原因 后天性 后天性 治疗性 治疗性 非创伤性非创伤性管状瘘 管状瘘 肠外瘘肠外瘘 2、按肠腔是否 按肠腔是否 唇状瘘 唇状瘘 与相通分 与相通分 肠内瘘 肠内瘘 侧瘘侧瘘 3、按肠道连续性 按肠道连续性 是否存在分 是否存在分 端瘘端瘘高
2、位瘘高位瘘：包括胃、：包括胃、十二指肠和距 十二指肠和距 十二指肠空肠悬韧带十二指肠空肠悬韧带100cm 以内的空肠瘘以内的空肠瘘 4、按部位分 按部位分 低位瘘低位瘘：在十二指肠空肠悬韧带：在十二指肠空肠悬韧带 100cm以下的小肠瘘和结 以下的小肠瘘和结 肠瘘肠瘘高流量瘘：指每日消化液流 高流量瘘：指每日消化液流 出量超过出量超过500ml 5、按流出的流量分 按流出的流量分 低流量瘘：低流量瘘：指每日消化液流 指每日消化液流 出量少于出量少于500ml病病理理生生理理 1、水和电解质水和电解质、酸碱平衡的紊乱酸碱平衡的紊乱：高位瘘表 高位瘘表 现较严重现较严重，失液量可达每日失液量可达每
3、日7000ml，若未 若未 得到及时补充得到及时补充，可很快造成脱水、，可很快造成脱水、低血容量、 低血容量、 肾功能衰竭肾功能衰竭、循环衰竭和休克等；循环衰竭和休克等；电解质的 电解质的 丧失因肠瘘的部位不同各异丧失因肠瘘的部位不同各异。2、营养不良营养不良：最常见的病理生理改变最常见的病理生理改变。 。 肠液丢失肠液丢失大量消化酶和蛋白质的丧失大量消化酶和蛋白质的丧失、 、 机体免疫能力降低机体免疫能力降低并发症的发生并发症的发生负 负 氮平衡氮平衡、贫血贫血、低蛋白血症低蛋白血症恶液质恶液质、 、 机体脂肪和肌肉的大量消耗机体脂肪和肌肉的大量消耗死亡死亡3、消化液腐蚀及严重感染 3、消化
4、液腐蚀及严重感染 由于大量含消化酶的肠液的外溢，由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口周 瘘口周 围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、 围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、 感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局 感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局 限性或弥漫性腹膜炎，限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内 并发腹壁深部和腹腔内 脓肿脓肿、脓毒败血症。、脓毒败血症。临临床床表表现现 1、腹膜炎期 腹膜炎期 多于腹部手术后多于腹部手术后35天 天 （1）局部 局部 消化道症状 消化道症状 体表创口 体表创口 见脓液见脓液、消化液消化液、肠 肠 内容物及气体流出 内容物及气体流出 周
5、围皮肤腐蚀 周围皮肤腐蚀 红肿、红肿、糜烂糜烂、剧 剧 痛痛，甚至继发感染甚至继发感染， ， 破溃出血破溃出血注意观察瘘口排出物的性状 注意观察瘘口排出物的性状 高位肠瘘漏出液中往往含大量的胆汁高位肠瘘漏出液中往往含大量的胆汁、胰液 、胰液 等，等，日排出量大日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、，多呈蛋花样或米黄色、稀糊 稀糊 状，状，刺激性强，刺激性强，腹膜刺激征明显，腹膜刺激征明显，全身反应重； 全身反应重； 低位肠瘘排出量小低位肠瘘排出量小，刺激性弱，刺激性弱，但其内含有粪 ，但其内含有粪 渣，渣，不利于引流不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹 ，而细菌量大，可造成严重的腹 腔感染。腔感染
6、。（2）全身 全身 体温升高 体温升高 休克 休克 水、水、电解质及酸碱平衡失调 电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症 脓毒血症 多系统多器官功能衰竭多系统多器官功能衰竭2、局限性腹腔内脓肿期 局限性腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后多发生于瘘发病后7 10天天。病人除了继续表现为发热外病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿 ，尚可因脓肿 所在部位的不同而表现为恶心呕吐所在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、腹泻、里急 、里急 后重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出 后重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出 大量的脓性液体甚至脓血性液体。大量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和 若腹腔冲洗和 引流通
7、畅，病人的全身症状可逐渐减轻。引流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。3、瘘管形成期 瘘管形成期 大多发生于肠瘘发病后大多发生于肠瘘发病后12月。 月。 引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基本 引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基本 控制控制，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消 ，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消 失，失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。 4、瘘管闭合 瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病 瘢痕愈合，病 人临床症状消失人临床症状消失。辅辅助助检检查查 （一（一）实验室检查）实验室检查 1、血常规血常规：可见
8、贫血可见贫血，感染时感染时WBC及中性粒细 及中性粒细 胞计数明显升高胞计数明显升高，严重感染时出现中毒颗粒及 严重感染时出现中毒颗粒及 血小板计数下降血小板计数下降。 2、肝功能检查肝功能检查：白蛋白下降白蛋白下降，肝酶谱升高及胆 肝酶谱升高及胆 红素升高。红素升高。 3、血清电解质：低钾、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏低钠、微量元素缺乏 4、营养不良者营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降出现总淋巴细胞计数下降，反 反 映营养状态的短半衰期蛋白质下降映营养状态的短半衰期蛋白质下降。（三（三）特殊检查）特殊检查 1、口服骨炭或染料：适用于肠瘘形成初期口服骨炭或染料：适用于肠瘘形成初期。 2
9、、瘘管组织活检瘘管组织活检：以明确有无结核以明确有无结核、肿瘤等病 肿瘤等病 变。变。 3、B超及超及CT检查检查：帮助发现深部脓肿帮助发现深部脓肿、积液或 积液或 占位占位。适用于持续高热。适用于持续高热、疑有腹内脓肿患者、疑有腹内脓肿患者 4、瘘管造影瘘管造影：适用于瘘道已经形成的病例：适用于瘘道已经形成的病例。 5、胃肠道造影胃肠道造影：用用60%泛影葡胺泛影葡胺，可了解全消 可了解全消 化道的情况。化道的情况。（不用钡剂）不用钡剂）处处理理原原则则 根据肠瘘的不同类型和病理生理情 根据肠瘘的不同类型和病理生理情 况况，采取有效的营养支持采取有效的营养支持、抗感染抗感染、减 减 少肠液分
10、泌少肠液分泌、封堵瘘管封堵瘘管、维持内环境稳 维持内环境稳 定定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗 促进瘘管愈合以及选择性手术治疗 等综合措施等综合措施，以提高早期治愈率。以提高早期治愈率。1腹膜炎期及局限性腹腔内脓肿期 腹膜炎期及局限性腹腔内脓肿期 （1）纠正水纠正水、电解质及酸碱失衡 电解质及酸碱失衡 （2）控制感染 控制感染 （3）充分引流 充分引流 脓肿尚未形成时 脓肿尚未形成时 脓肿已形成者 脓肿已形成者 （4）营养支持 营养支持 早期应禁食早期应禁食，予予TPN。 。 待腹膜炎控制待腹膜炎控制，肠蠕动恢复，肠蠕动恢复、瘘口流出 瘘口流出 量少于每天量少于每天50ml且肛门恢复正常排便
11、时 且肛门恢复正常排便时 即可逐渐改为肠内营养即可逐渐改为肠内营养。（5）抑制肠道分泌 ）抑制肠道分泌 生长抑素制剂 生长抑素制剂 （6）回输引流的消化液 ）回输引流的消化液 指将引流出的肠瘘液 指将引流出的肠瘘液 收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管 收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管 回输入患者肠道回输入患者肠道。 。 （7）促进蛋白质合成与组织修复 ）促进蛋白质合成与组织修复 重组人生长 重组人生长 激素激素2瘘管形成期 瘘管形成期 （1）加强营养 加强营养 除低位肠瘘外除低位肠瘘外，病人仍 ，病人仍 应尽量避免经口进食应尽量避免经口进食，以减少肠液分泌 以减少肠液分泌 及营养
12、流失及营养流失。补充营养的方式可以补充营养的方式可以TPN 为主或静脉营养与胃肠内营养相结合为主或静脉营养与胃肠内营养相结合。 。 （2）堵塞瘘道 堵塞瘘道 外堵法 外堵法 内堵法内堵法3、手术治疗 手术治疗 （1）适应证适应证：唇状瘘伴有肠梗阻唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上 管状瘘已上 皮化或瘢痕化皮化或瘢痕化；特异性病变特异性病变；肠袢上有多个瘘 肠袢上有多个瘘 存在等。 存在等。 （2）手术时机手术时机：感染已控制感染已控制；营养状况好转营养状况好转， ， 血浆蛋白血浆蛋白60g/L60g/L，白蛋白白蛋白30g/L30g/L。一般可于 一般可于 瘘后瘘后4 4周进行周进行；若原腹腔感染严
13、重若原腹腔感染严重，估计腹腔 估计腹腔 粘连严重，应于3个月后进行。粘连严重，应于3个月后进行。（3）手术方式 ）手术方式 肠瘘局部楔形切除缝合术肠瘘局部楔形切除缝合术：适合瘘口小适合瘘口小，其周 其周 围肠壁组织正常者。 围肠壁组织正常者。 肠段部分切除吻合术肠段部分切除吻合术：是肠外瘘最主要是肠外瘘最主要、效果 效果 最好最好、最多用的手术方式最多用的手术方式。适用于多数空回肠 适用于多数空回肠 与结肠部的肠外瘘。 与结肠部的肠外瘘。 肠瘘旷置术肠瘘旷置术：适合于肠瘘口较大适合于肠瘘口较大、情况复杂、情况复杂、 、 肠液流出量多肠液流出量多、局部感染严重局部感染严重、静脉与肠道营 静脉与肠
14、道营 养难以长期维持又不能耐受一次彻底手术者。 养难以长期维持又不能耐受一次彻底手术者。 小肠浆膜补片覆盖修补术。小肠浆膜补片覆盖修补术。术术前前护护理理 1、维持体液平衡维持体液平衡 2、控制感染 控制感染 早期采用低半卧位，瘘口内放置双套管和 早期采用低半卧位，瘘口内放置双套管和 滴水管，采用持续负压吸引的方法充分引流， 滴水管，采用持续负压吸引的方法充分引流， 以减少肠液对瘘口周围皮肤的腐蚀以减少肠液对瘘口周围皮肤的腐蚀，促进瘘口 ，促进瘘口 自愈或达到稳定状态。自愈或达到稳定状态。（1）调节负压大小：负压以）调节负压大小：负压以1020kPa，并根据 ，并根据 肠液粘稠度及日排出量调整
15、。 肠液粘稠度及日排出量调整。 （2）保持引流管通畅：）保持引流管通畅：可通过灌洗的声音判断引 可通过灌洗的声音判断引 流效果，若冲洗过程中听到明显气过水声流效果，若冲洗过程中听到明显气过水声，表明 ，表明 引流效果好。若出现管腔堵塞，可取出内管以无 引流效果好。若出现管腔堵塞，可取出内管以无 菌生理盐水清洗菌生理盐水清洗，或向顺时针方向缓慢旋转松动 ，或向顺时针方向缓慢旋转松动 外套管，若无效外套管，若无效，应通知医生，另行更换引流管。 ，应通知医生，另行更换引流管。 注意在更换双套管时间隔不要太长注意在更换双套管时间隔不要太长。（3）调节灌洗液的量及速度 ）调节灌洗液的量及速度 灌洗量为灌洗量为2000 4000 ml/d左右； 左右； 速度为速度为4060滴滴/分分； ； 温度温度3040； ； 灌洗液以等渗盐水为主。 灌洗液以等渗盐水为主。 （4）病情观察及处理： ）病情观察及处理： 观察并记录引流液的量及性状及每日肠液排出量。 观察并记录引流液的量及性状及每日肠液排出量。 多发瘘者的观察、记录。多发瘘者的观察、记录。3、营养支持 营养支持 中心静脉置管行中心静脉置管行TPN肠 肠 内营养内营养（可通过胃管或营养管给予要素 可通过胃管或营养管给予要素 饮食饮食），），但应注意灌注的量及速度应逐 但应注意灌注的量及速度应逐 渐增加渐增加，避免引起渗透性腹泻避免引起渗透
