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1、惠州市惠东县惠州市惠东县“205”火灾事故调查报告火灾事故调查报告文章来源： 发表时间：2015-06-09 惠州市惠东县“205”火灾事故调查报告2015 年 2 月 5 日 13 时 43 分许，广东省惠州市惠东县平山街道惠东县颐东义乌小商品批发城四楼发生一起儿童放火引起的火灾事故，造成 17 人死亡，2 名群众、4 名消防队员受伤，过火面积约 3800 平方米，直接经济损失 1173 万元。事故发生后，各级领导高度重视，正在广东督察的公安部消防局局长于建华同志接报后与省公安厅常务副厅长李庆雄、省消防总队总队长王郭社同志立即赶赴火灾现场，指导应急救援及火灾扑救工作。国家安全生产应急指挥中心
2、副主任牛森营、省公安厅副厅长郭少波等领导先后赶赴现场指导有关工作。中央政治局委员、省委书记胡春华同志，省委副书记、省长朱小丹同志先后多次致电给现场指挥救援的惠州市和省直有关单位负责同志了解情况，指导救援处置工作，要求调集足够力量，全力以赴解救被困人员、扑灭火灾，并特别强调，只要有一线希望，不要放弃救援。省委副书记马兴瑞同志，省委常委、常务副省长徐少华同志对灭火救援工作也分别作出批示。 副省长刘志庚、李春生同志受省委省政府主要领导委托，赶赴事故现场指导救援工作，并对事故调查处理和善后处置工作作出指示，要求惠州市立即成立火灾事故调查组，尽快查明事故原因，做好善后处置工作。省政府副秘书长卢炳辉同志，
3、省安全监管局局长黄晗、总工程师潘游同志等陆续赶赴现场，对救援和处置工作作了具体部署。惠州市委书记、市人大常委会主任陈奕威同志，市委副书记、市长麦教猛同志等市领导一直在现场组织协调应急救援工作。根据中华人民共和国刑法、中华人民共和国消防法、中华人民共和国突发事件应对法等有关法律，按照省政府关于做好事故调查处理工作的有关要求和广东省安全生产委员会办公室关于对惠州市惠东县“205”火灾调查处理工作挂牌督办的函（粤安办函201524 号）文件精神，惠州市人民政府于 2015 年 2 月 6 日成立了惠州市惠东县“205”火灾事故调查组，市政府党组副书记、副市长王胜任组长；市纪委副书记、监察局局长王细波
4、，市政府副秘书长高志平，市安全监管局局长钟伟宁，市公安局副局长黄闻坚，惠东县常务副县长郭武飘任副组长；市公安局、监察局、住房和城乡规划建设局、文化广电新闻出版局、工商局、安全监管局、公安消防局、法制局、应急办等单位及惠东县政府相关人员为成员。同时，调查组邀请市人民检察院负责同志参加，聘请有关专家参与调查。省安全监管局对事故调查处理工作多次进行指导。调查组询问了惠东县颐东义乌小商品批发城（以下简称批发城）工作人员、商铺人员，调取了批发城视频监控系统录像及火灾自动报警系统控制器数据，查阅了相关资料，询问了县政府和相关单位有关人员，详细调查相关管理情况。通过现场勘查、调查取证、专家论证、专业机构鉴定
5、、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任人提出了处理建议，并就加强消防安全管理工作提出了整改建议。一、基本情况（一）起火建筑情况。1. 地理位置及建筑功能情况。批发城位于惠东县平山街道广汕路 349 号，占地面积4303 平方米，建筑总面积 22914 平方米，建筑结构为钢筋混凝土，地上四层，地下一层。地下一层为车库、设备房，地上第一层为小商品批发商铺及部分餐饮店，第二、三层为小商品批发商铺，第四层为深圳市雅图数字影院有限公司惠东店（以下简称雅图影院）和商铺。2. 消防设施及防火分区情况。批发城地上设为四个防火分区，每层中庭用防火卷帘进行分隔；设有五座封闭疏散楼
6、梯，外加两座室外疏散楼梯；设有火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷淋灭火系统、气体灭火系统、室内外消火栓系统；天面设有高位水箱，地下一层设有水泵房和一个 240 立方米的消防水池；位于四楼的雅图影院的火灾自动报警系统、机械排烟系统、室内消火栓系统、自动喷淋灭火系统与整栋建筑消防系统对接连通。3. 建设立项及审批许可情况。起火建筑于 2005 年 4 月以新隆基购物广场项目（万盛百货）立项，2006 年 11 月由惠阳城市建筑设计研究院设计，2007 年 3 月由惠东县城市建筑工程总公司负责施工，监理单位为惠东县建设工程监理公司，2007 年 4 月通过建设工程消防设计审核，2008 年 5
7、月投入使用。由于经营不善，业主钟游汉于 2009 年将产权出售给惠东县颐东义乌实业有限公司（以下简称义乌公司），义乌公司 2010 年经用地、规划建设、环保等单位审批许可合格后，重新向消防单位申报并通过消防设计审核、验收、安全检查，2011 年 4 月更名为“惠东县颐东义乌小商品批发城”开业至今。（二）起火部位情况。1. 起火点情况。起火点位于批发城四楼存放货物的 4040 号商铺前消防通道边。4040 号商铺面积为 20 平方米，商铺内存放着大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙发坐垫、不锈钢衣架、鞋架等，货物用纸箱或编织袋打包存放。商铺门口消防通道边堆放布地毯和纸箱等可燃物。事发当天 9 岁的罗某
8、某（男孩）点燃4040 号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物引发火灾。2. 起火点周边商铺情况。批发城将四楼商铺大部分以两间或多间合并为一间等不同方式改为商铺及存放货物的商铺出租，商铺顶棚用黑色金属格栅吊顶材料装饰、钢化玻璃门，商铺间用石膏板隔开，4040 号商铺相邻商铺大多数存放货物为日用生活、电器等物品。四楼除雅图影院外，商铺共 166 间，其中经营商铺 5间（由 50 间商铺合并），存放货物商铺 80 间，空置商铺36 间。3. 起火点区域消防设施情况。距离起火点 4040 号商铺西南面 3.3 米、东南面 12 米各有一个室内消火栓；东南面 2.2 米、西南面 1.5 米、东面 3.2米
9、、北面 2.5 米各有一个自动喷淋灭火系统喷头；西南面 7米、东北面 5.3 米各有一个机械排烟系统排烟口；东南面 1.5米、西南面 2.8 米、西北面 4 米各有一个火灾自动报警系统烟感探头。二、事故单位情况（一）惠东县颐东义乌实业有限公司情况。企业名称：惠东县颐东义乌实业有限公司；住所：惠东县平山惠东大道（原新华路 65 号）；营业执照注册号：441323000021521；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币 100 万元；法人代表：杨炜恒；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：房地产开发经营；经营范围：房地产开发，物业服务，柜台租赁；广告设计、制作、发布业务。义乌公司购买新隆基
10、购物广场后，将商铺权属产权以每间 10-30 万元不等的价格出售给个人，又向购铺者回租了大部分商铺，再转租给其他经营者。（二）惠州市金轩房地产代理有限公司情况。企业名称：惠州市金轩房地产代理有限公司（以下简称金轩公司）；住所：惠州市江北文华一路 2 号大隆大厦（二期）10 层 11 号；营业执照注册号：441300000115780；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币 100 万元；法人代表：刘崇文；登记机关：惠城区工商行政管理局；所属行业：房地产中介服务；经营范围：房地产销售代理；房地产销售策划；二手车租赁代理；物业管理；企业管理咨询。2012 年 10 月 8 日，义乌公司与金轩公司
11、签定了惠东批发城委托经营管理合同，明确由金轩公司负责批发城市场经营、运营推广、业主返回租合同签订、商户管理、各项费用及资金催收，并负责对业主租金支付、经营期间业态调整和补充性招商等工作开展和安保管理、对外公共关系处理、保洁卫生等事项。2014 年 3 月 10 日，义乌公司与金轩公司签定经营管理权转让协议，明确批发城经营管理权全部归金轩公司所有。（三）4040 号商铺情况。4040 号商铺由原 4039 和 4040 商铺合并而成，承租户为翁欣怀，翁欣怀与金轩公司于 2013 年 12 月口头协议租用4040 号商铺，租金每月每平方米 15 元，用于存放货物。翁欣怀在批发城一楼租用 1035-
12、1041 号商铺，经营百货用品，工商营业执照经营者为翁欣怀弟弟翁求怀，注册号：441323600450163，名称：惠东县平山雅兴百货店，类型：个体户，经营场所：惠东县平山大道 349 号第壹层第 1035-1041，组成形式：个人经营，注册日期：2011 年 12 月 01日，经营范围：批发、零售：日用百货。（四）深圳市雅图数字影院有限公司惠东店情况。企业名称：深圳市雅图数字影院有限公司惠东店；住所：惠东县平山惠东大道 349 号四楼；营业执照注册号：441323000049292；注册资金：人民币 250 万元；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；负责人：谢敬；登记机关：惠东
13、县工商行政管理局；所属行业：电影放映；经营范围：电影放映。2011 年 7 月 21 日雅图影院与义乌公司签定影院场地租赁合同，明确了双方的责任和义务。2012 年雅图影院将四楼南侧空置的全部商铺共计 851.2 平方米改建为电影院，设置三个放映厅，共 378 个座位，在四楼西侧靠外墙处设置了男、女洗手间。雅图影院相继取得企业法人营业执照、建筑工程消防验收合格意见书和公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证、电影放映经营许可证后，于 2012 年 8 月 18 日正式投入使用。雅图影院共有员工13 人，实习经理刘敬丰负责全面管理，副经理黎文海负责内务管理、消防安全管理，推广副经理温显煌负
14、责业务和经营推广工作。三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过情况。2015 年 2 月 5 日事故发生时，雅图影院正在上映奔跑吧兄弟等电影。监控视频显示，罗某某于 13 时 43 分用打火机点燃 4040 号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物，随后乘坐雅图影院南侧的观光电梯离开现场。火灾发生后，批发城四层 4032、4046、4026、4124 号商铺部位烟感探测器先后探测到火警信号并传输到火灾自动报警系统主机，主机发出警报。当时，正在消防控制室午休的工程部负责人洪伟松发现系统主机（处于手动状态）报火警，便通知批发城工作人员徐志强核对报警位置。随后，洪伟松通过监控视频发现四楼
15、部分摄像头已被浓烟遮挡，确认为火灾并使用对讲机通知安保部人员灭火，但安保部人员未及时有效控制初始火灾。洪伟松在确认火灾发生后，未按操作规程将火灾自动报警系统转为自动状态，致使商场消防警铃未发出警报声。13 时 48 分，洪伟松到室外将批发城变压器总开关拉闸断电，致使批发城内消火栓、自动喷淋、机械排烟、防火卷帘、消防警铃广播等所有消防设施用电被切断，导致起火建筑消防设施在火灾初期无法自动启动（13 时 48 分，火灾自动报警系统主控制器记录显示报警系统主电故障）。洪伟松切断总电源后，准备到地下室发电机房启动发电机（备用电源）时，接到市场部工作人员对讲机呼叫说观光电梯有人被困，叫其去救援，洪伟松立
16、即回到监控室拿三角钥匙到观光电梯口救人，致使备用电源未开启，导致批发城在火灾时自动消防设施处于停电状态，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。13 时 45 分许，四楼租户夏慧如在自家商铺听到响声，跑出来后发现浓烟夹杂明火从 4040 号商铺方向沿顶棚蔓延过来，于是告诉周边商户着火了，夏慧如的丈夫也马上跑到中庭叫喊“着火了”。随后，夏慧如夫妻及周边商户从中庭扶手梯逃离。四楼另一商户周桂花在听到夏慧如叫喊后，立即和女儿往观光电梯撤离，途经雅图影院前台时，对雅图影院售票员游晓琼（事故中死亡）大喊“着火了”，接着乘坐观光电梯逃至一楼。之后，批发城内近千人迅速逃离至一楼安全区域。监控显示，从游晓琼得知火警到前台监控视频断电的 2 分钟时间内，雅图影院内观众无逃生迹象。13 时 51分，一楼商户罗振康发现中庭有浓烟冒出，随即拨打 119 报警。（二）事故应急处置情况。2015 年 2 月 5 日 13 时 51 分，惠州市公安消防支队指挥中心接到惠东县颐东义乌小商品批发城发生火灾的报警后，立即调派 6 个大队 20 辆消防车、12
