《荷兰治疗白癜风的指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《荷兰治疗白癜风的指南（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医药综述MEDICAL AND PHARMACEUTICAL SUMMARIES荷兰治疗白癜风的指南张成锋(复旦大学附属华山医院皮肤科 上海 200040)白癜风是一种常见的特发性色素代谢障碍性疾病。目 前尚无明确可供选择的治愈方法。对其治疗,主要着重于使皮损处色素再沉着,并阻止色素减退。色素再沉着使外观好看,并改善皮肤对光照的耐受性。每年有许多关于促使色素沉着疗法的有效性及安全性的文章发表。人们对临床治疗指南有浓厚的兴趣。指南帮助医生在特定的条件下选择最合适的治疗方法,并且是避免不合理处理、 控制治疗方案地区差异的工具。然而,现有的指南中介绍的有些治疗方法基于作者个人的经验,有的由正规的或不
2、正规的学术会议所制定,因此科学依据不充分,可能引起误导。20世纪80年代起,出了更多的循证指南,所推荐的治疗方案,其有效性具科学依据,着重综合专家的观点,治疗方法明确,详细注明优点、 缺点及可能的不良反应,从而正确评价每种方法可能的疗效和病人的满意程度,这有助于选择治疗方法的准确性,避免主观性。当治疗方法尚缺乏足够的科学依据时,也可按具充分依据的专家观点来评价。白癜风的病程呈慢性发展,且病因不明,因此治疗方法的选择因人及临床特征而异。临床有证据表明,许多白癜风传统的治疗方法无效,甚至有害,或许已被更有效而低毒的疗法所取代。使用临床治疗指南为治疗白癜风提供了更系统的途径,价值很高,因为在决策治疗
3、方法上增加了新信息13。本文将荷兰色素紊乱性疾病研究所(NIPD)和荷兰阿姆斯特丹医学教育中心皮肤科治疗白癜风的循证医疗指南作一介绍。1 出台指南前对治疗方法的评估1997年NIPD共收治1951例新病人,其中43例(占全部确诊病例的0.7 %)确诊为白癜风。14名皮肤科医生被调查,对首选疗法的看法并不一致。对于12岁以下的儿童,79 %选择局部激素治疗局限性或泛发性白癜风。分别有14 %和7 %的医生选择窄谱UV - B和口服补骨脂素UV - A(PUVA)的光疗法。对儿童唇-端白癜风或全身性白癜风分别有79 %和93 %的医生不采用任何治疗。无一选择自体移植作为儿童白癜风的首选治疗。对于成
4、人患者,以局部激素治疗局限性、 泛发性和唇-端白癜风的各占64 %、71 %和79 %。泛发性白癜风的其他治疗方法包括窄谱UV - B(14 %)和PUVA(7 %)。多数医生(71 %)推荐自 体移植作为稳定型白癜风的首选疗法。对全身性白癜风却无一致意见:64 %的医生选择脱色疗法,而36 %倾向于PUVA色素再沉着疗法。多数人(86 %)把超过75 %的再着色作为整容可接受的标准,故将此界定为治疗白癜风成功。许多人怀疑治疗产生的再着色是否持久,并不赞同光疗的最大推荐计量,因 为长期而言有致癌的危险。2 文献系统回顾1997年12月前发表的文献分别就非手术再着色疗法、 自体移植和脱色疗法的有
5、效性与安全性作系统回顾,包括局限性白癜风疗法63篇,泛发性白癜风疗法117篇,删除联合疗法或淘汰药物的治疗方案4。2. 1 局限性白癜风随机对照试验中肾上腺皮质激素对安慰剂的pooledodds值为14.32。肾上腺皮质激素疗法获最高的平均有效率56 %与55 %。甲氧沙林(methoxsalen ,甲氧补骨脂素)疗 法引 起 光 毒 性 反 应 的 比 例 最 高( 58 %) ,三 甲 西 林(trioxsalen)为39 % ,而非替代性补骨脂素疗法更低(25 %)。局部激素疗法最常见的不良反应为萎缩,最常发生于皮损内注射激素(33 %) ,其次为外用肾上腺皮质激素(2 % ,14 %)
6、。2. 2 泛发性白癜风口服8 -氧化补骨脂素加光疗法与安慰剂相比的pooled odds值为23.37 ;口服非替代补骨脂素加光疗法与安 慰剂相比其pooled odds值为19. 87 ;口服三甲沙林加光疗法与安慰剂相比的pooled odds值为3. 75。其中最高的平均有效率,窄谱UV - B为63 % ,广谱UV - B为57 % ,口服 甲氧沙林加UV - A为51 %。而甲氧沙林加UV - A的不良反应发生率高,包括恶心、 呕吐(29 %)和光毒性反应25 %。窄谱或广谱UV - B均未出现不良反应。以上结果显示,肾上腺皮质激素和UV - B是治疗局限性白癜风与泛发性白癜风最有效
7、而安全的方法。961 上海医药 2003年 第24卷 第4期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.2. 3 自体移植的系统回顾5 从发表的16篇关于微小移植,13篇关于厚分层皮片 移植,15篇关于表皮水疱移植,17篇关于培养黑色素细胞 移植,2篇关于非培养性表皮悬浮液移植看,自体移植法主 要用于治疗稳定型和片状白癜风,对非手术疗法不敏感的 皮损如唇、 手、 脚、 手指(唇-端白癜风)及生殖器部位也可 采用自体移植法。厚分层皮片和表皮水疱移植均获得87 %最高平均成功率,5种培养移植的平均成
8、功率为13 % 53 %。然而,其中4种方法报道的病例数太少,不足20 例。微小移植法的不良反应发生率最高,40 %的病例出现 供体部位疤痕形成,27 %在受体部位出现了移植片鹅卵石 现象。不过,微小移植仍然是最简单、 快捷又经济的方法。 因移植治疗均未设对照组,故对其评价应谨慎。厚分 层皮片移植或表皮水疱移植的成功率高,可能成为最有效 而安全的方法。2. 4 全身性白癜风脱色疗法的系统回顾 有报道称,以脱色剂莫诺苯宗(monobenzone)治疗8例 全身性白癜风均见脱色。而8例接受Q -控制红宝石激光 治疗后有3例(38 %)见脱色。 脱色霜治疗最常见的不良反应为烫伤、 红斑、 接触性皮
9、炎和疼痛。激光治疗产生疼痛的占50 % ,而所有病例均出 现红斑。这些不良反应在23天后会消退。 脱色疗法虽然对全身性白癜风最有效而安全,但因报 道的病例较少,所以作为推荐方案还需谨慎。两种方式的 有效性并无显著差异,脱色霜更经济且便于使用,可能有人 主张选用,但用药几个月或几年才能产生显著的脱色效果。 相比之下,激光治疗显效快,且可立即治疗更大面积的残余 色素斑,但必须牢记对同型反应( Koebner反应)阴性者无 效。3 治疗指南 对于小于12岁的儿童,不考虑临床分型,推荐首选的 疗法 为 三 代 局 部 肾 上 腺 皮 质 激 素 如 丙 酸 氟 替 卡 松(fluticasone pr
10、opionate)或戊酸倍他米松。若6个月后未见再着色,可给予局部UV - B治疗或局部PUVA治疗,且依 据挽救皮肤原则(skin - saving principle)在治疗中遮挡无皮 损的部位,尤其是脸部。如有可能,着色治疗取得满意疗效 的部位在以后治疗时也应遮蔽。儿童在接受紫外线照射 时,应保护其生殖器。局部肾上腺皮质激素治疗可联合UV - A光疗。对比研究显示,氟替卡松和UV - A联合比 单一治疗的疗效更好。18A面部鞣酸或阳光床可用于UV- A6。 对于成年患者,治疗方法的选择取决于临床分型。局 限性的白癜风给予三代肾上腺皮质激素联合UV - A。若6个月后未奏效,可选用局部UV
11、 - B或局部PUVA治疗。 窄谱UV - B治疗推荐为全身性白癜风最有效而安全的疗 法。窄谱UV - B治疗推荐的最短疗程为6个月,有效者疗 程最长达24个月。在为期1年的首次疗程后应停止3个 月,使UV - B的年累积量降至最低。 自体移植是治疗片状、 稳定型或唇-端白癜风的首选 疗法。在荷兰常规采用厚分层皮片移植和微小移植。对不 愿接受外科治疗的患者,可考虑其他疗法。 对于80 %广泛脱色和(或)对再着色治疗无效的脸部 皮损应考虑残余色素脱色治疗。在疗程中和疗程完成时, 患者始终处于光照产生晒伤的危险之中,因而建议患者尽 可能少暴露于阳光下,并采用广谱阳光屏。这些患者可考 虑使用强效力脱
12、色霜和(或)激光治疗,如Q -控制红宝石 激光作为激光治疗的基础。 对所有患者应劝其掩饰并应用遮光剂,必要时建议给 予心理咨询。附表 不同类型的白癜风的治疗方案治疗对象临床类型首选疗法替代疗法 小于12岁儿童各种类型用三代肾上腺皮质激素(和UV - A) ,治疗69月,6岁以下儿童不用UV - A局部UV - B(311nm) ,治疗612月,局部补骨脂素加UV - A ,治疗612月成人局限性(2 %脱色)用三代肾上腺皮质激素(和UV - A) ,治疗69月局部UV - B(311nm) ,治疗612月,局部补骨脂素加UV - A ,治疗612月 全身性(2 %脱色)UV - B(311nm
13、) ,治疗612月用口服补骨脂素,治疗624月 片状或稳定型自体移植直至全部再着色三代肾上腺皮质激素(和UV - A) ,治疗69月UV - B(311nm) ,治疗624月 唇-端自体移植直至全部再着色微小移植直至全部再着色 治疗无效和(或)全身性以脱色霜和(或)激光脱色直至全部脱色4 指南的应用推广 荷兰NIPD牵头编写的白癜风临床治疗指南成功地启 动、 传播、 应用与普及。当地的皮肤科医生认为 “指南” 是选择白癜风特定疗法时的方便工具。然而,“指南” 不是一个 严格而不可变动的标准,临床医生应根据患者的具体病情、 发病背景、 环境等因素来调整治疗方案,以适应个体的需071 上海医药 2
14、003年 第24卷 第4期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.要。 “指南” 也不是一成不变的,在临床进一步随机试验的 实践中可结合新的医学知识与技术加以证实或调整。今 后,对白癜风治疗的热点在于再着色诱导治疗应持续多长 疗程以及长时期应用不同的治疗方案的利弊权衡。 参考文献1 Antoniou C,Katsambas A.Guidelines for the treatment ofvitiligo. Drugs , 1992 ,43(4) :490.2 Grimes PE.Vitil
15、igo : an overview of therapeutic approaches.Dermatol Clin , 1993 ,11(2) :325.3 Drake LA , Dinehart SM , Farmer ER , et al. Guidelinesof care forvitiligo:AmericanAcademy ofDermatology.JAmAcadDermatol , 1996 ,35(4) :620.4 Njoo MD , Spuls PI , Bos JD , et al. Nonsurgical repigmentationtherapies in viti
16、ligo : meta - analysis of the literature.ArchDermatol , 1998 ,134(12) :1532.5 Njoo MD , Westerhof W , Bos JD , et al. A systematic review ofautologous transplantation methods in vitiligo. Arch Dermatol ,1998 ,134(12) :1543.6 Westerhof W , Nieuweboer - Krobotova L , Mulder PG, et al. Left-right comparison study of the combination of fluticasonepropionate and UV - A vs either fluticasone propionate and UV -A alone for the long - ter
