糖尿病初诊应重视胰岛功能的保护

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1、糖尿病初诊应重视胰岛功能的保护糖尿病初诊应重视胰岛功能的保护在诊断之初使患者残存的胰岛功能不再丧失或减缓衰竭至关重要。2 型糖尿病的发生发展有着一个较为漫长的过程，即从患者最初的高胰岛素血症代偿期 到糖耐量受损，一直发展为糖尿病。糖尿病的确诊只是标志患者疾病发展已经达到诊断标 准，并不能完全体现病变过程。虽然糖尿病的致病机制目前还不清楚，但导致血糖异常增 高最直接的原因就是胰岛 细胞功能存在障碍，随着病程的发展，胰岛素功能也会持续缓 慢下降。目前临床所采用的治疗方法，不论是口服药物还是胰岛素注射，均是尽可能“替代” 存在缺失的胰岛功能。因此，如何在诊断之初使患者残存的胰岛功能不再丧失或减缓衰竭

2、 就至关重要。评估胰岛 细胞功能的指标非常多，其中胰岛素第一时相或早时相分泌特点是评价早期 2 型糖尿病患者较为适当的指标。正常人的 细胞受到葡萄糖负荷刺激时呈双相式胰岛素分泌，即在葡萄糖水平升高之后 的 13 min，胰岛素立即开始升高，即第一时相分泌，在刺激后的 610 min 降至基线水 平，然后再次逐渐升高（第二时相） 。第一时相的胰岛素分泌对维持糖耐量正常、控制餐后 血糖升高具有重要作用。如果是口服葡萄糖或食物，胰岛素早期分泌较静脉葡萄糖注射稍 慢而缓，故称为早时相分泌。2 型糖尿病 细胞功能缺陷最初表现为胰岛素分泌第一时相 消失，这与遗传因素有关。有研究发现，即使在糖耐量正常的人群

3、当中，有糖尿病家族史 者胰岛 细胞第一时相分泌要低于无家族史者。这提示，2 型糖尿病患者的胰岛功能障碍 其实在诊断之前很久就已经开始存在问题，有学者认为时间该在 1020 年间。模拟生理状态下胰岛素分泌的模式，使患者血糖水平达到良好的控制，当然是最理想的 治疗方法，但在不了解胰岛功能所处状态而单纯以降低血糖为目标的治疗方式，并不一定 适用于所有初诊 2 型糖尿病患者，从长期来看也是弊大于利。因此，根据初诊时患者胰岛 功能状态，制定相应治疗方案而尽可能去保护胰岛功能就尤为重要。对于初诊时还存在较 高胰岛素水平或严重胰岛素抵抗的患者，就不适合胰岛素强化治疗。而对于初诊时胰岛素 分泌水平非常低的患者

4、，就不适合选择口服降糖药，而最好采用完全的胰岛素替代治疗。对于初诊的 2 型糖尿病患者，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）应尽可能采用 0、30、60、120 及 180 min 的多个时间点采血，这样不仅通过血糖值可以确定诊断，对胰 岛素和 C 肽结果的分析还可以帮助了解胰岛功能。餐后胰岛素最高峰值较基础值高 10 倍 以上，可以认为有较明显的胰岛素抵抗，另一方面也说明患者胰岛的代偿功能尚好，应最 好以减轻胰岛素抵抗的治疗方式为主，如尽可能严格的饮食控制和较大强度的有氧运动， 加上双胍类或增加胰岛素敏感性的药物。如果餐后胰岛素最高峰值较基础值高 2 倍以下， 也就是胰岛素分泌呈低平曲线，常意味着

5、患者胰岛分泌功能较差，强烈建议采用模拟生理 的胰岛素强化治疗，以期替代治疗能够让残存的胰岛功能得以“休养生息”。鉴于胰岛功能评价指标较多，目前尚缺少便捷而统一的方法，因此实际中临床医生还需 结合患者家族史、体重、生活方式及其它相关疾病如高血压和脂代谢紊乱等来综合判断患 者胰岛的分泌功能。 糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标 高妍 北京大学第一医院 2010-1-18 点击：3048在胰岛素抵抗的持续作用下，2 型糖尿病患者的胰岛功能逐渐衰竭，这在今天仍是难 以解决的“定律”，不论胰岛素促泌剂还是胰岛素增敏剂都无法逆转或阻止这一趋势。正如UKPDS 研究显示，随

6、访期内单药治疗可以维持糖化血红蛋白（HbA1c）65 岁）的患病率 在 20左右，我国老年糖尿病（60 岁）的患病率也在明显地增高，北京地区从 1982 年 的 6.8上升到 1995 年的 10。我国已经步入老龄化社会，已成为继癌症、心脑血管疾病 之后的主要死亡原因。在糖尿病患者中，中青年所占的比例最大。过去，这一人群一般都 归于 2 型糖尿病的范畴，随着科学技术的进步，人们对糖尿病的分型也有了新的认识，然 而随年龄增加而出现的慢性并发症的发病机理却远不能说明白，如眼底出血、脑梗塞、下 肢血管闭塞，甚至出现糖尿病足，严重者则不得不截肢。由于糖尿病是一个慢性的疾病过 程且病情复杂，所以医生只有

7、全面客观地理解疾病逐渐演变的病理机制，而不是一叶障目， 只见树木，不见森林，才有可能了解老年糖尿病有一些特有的表现,采取一些针对老年人的 特殊措施，解决老年糖尿病患者急需解决的临床问题。1老年糖尿病患者的垂体功能不全在临床工作中，老年糖尿病患者合并垂体前叶功能不全者十分常见。由于教科书和许多 讲者在内容上都是围绕高血糖而展开的，所以高血糖掩盖下的一些比血糖更重要的病变常 常被忽视了。我们常看到部分老年糖尿病患者表情淡漠，眉毛稀少、乏力，不思饮食，腹 泻与便秘交替，少数患者可出现下肢水肿，特别是一些老年妇女。这些病人常被误诊为精 神抑郁症。到了冬季，一些老年糖尿病患者血糖明显升高，病情加重时，血

8、糖较夏天明显 升高，难以控制。这可能是由于天气寒冷，人体应激导致皮质醇分泌增多的结果。此外， 垂体功能差的患者可以出现低蛋白血症，低钠血症和低钙血症等，患者抵抗力下降，常伴 有肺感染，治疗起来非常棘手。实际上，这些患者存在不同程度的垂体前叶功能低下。我 们在临床上常规化验糖尿病患者的肾上腺皮质功能。结果发现，这些患者多数都表现为尿 皮质醇偏低，血皮质醇可能偏低，也可能正常，少数患者还可能轻度升高。如果患者有低 钠血症存在，即使其血皮质醇升高，我们只能认为机体尚存在肾上腺皮质激素的相对不足。 在某些应激情况下（如合并肺感染或糖尿病足） ，也会出现尿皮质醇大幅升高的现象。皮质 醇这种升高实际上并不

9、表明皮血皮质醇真正意义的增多，而要结合患者的实际情况来决定。 若患者存在恶心、呕吐或久治不愈的腹泻，或伴有低钠血症，即使尿皮质醇轻度升高，也 不能除外肾上腺皮质功能的相对不足。这种现象与高胰岛素血症条件下出现的高血糖有相 似之处。究其原因，垂体门脉系统是垂体最主要的血供来源，老年人，特别是老年妇女， 在年轻时妊娠和分娩过程中垂体的受损到老年时会逐渐表现出来。其次，糖尿病导致的血 管病变也可以影响到垂体的血液供给，如冠心病，高血压和动脉粥样硬化都会造成垂体门 脉的受损，从而影响垂体的功能。糖尿病本身作为一种自身免疫性疾病，对垂体有直接的 损害。有研究表明，部分糖尿病患者同时伴有慢性淋巴细胞性垂体

10、炎。其检测方法为，用 抗猪垂体的抗原（分子量 22000）来检测糖尿病患者的抗体是否为阳性。结果表明，1 型糖 尿病高达 57%患者合并慢性淋巴细胞 作者单位：300052 天津医科大学总医院内分泌科 性垂体炎，而 2 型糖尿病患者则为 24%。1我们的研究表明，糖尿病大鼠的垂体门脉血管可见免疫复合物沉积，长期的供血不畅可 能会导致垂体损伤，从而出现功能不足。至于垂体功能不足的严重程度则与其受损程度密 切相关。在特别情况下，老年患者（特别是老年妇女）可以有鞍下池下疝，甚至空泡蝶鞍。 这些异常病变都可以不同程度地出现垂体功能不全。当机体遇到应激时，如老年人常见的 肺感染、痈或糖尿病足溃疡时，机体

11、需要动用大量的皮质激素。若其垂体功能正常，其 24小时尿皮质醇排出量可高达 1000 以上，而垂体功能不全，就无法应对这种应激，分泌的皮 质醇可以升高，但仍难以满足机体的需要，我们称之为皮质醇的相对不足。当感染得到控 制或痈完全愈合后，尿皮质醇又会恢复到低水平。即使在肾上腺皮质激素相对不足的情况 下，患者在临床上同样出现食欲不振，乏力，水肿和腹泻。长时间的进食不佳造成低蛋白， 低血钠使水肿加重，且易出现感染。加上这些患者大多有活性维生素 D 的缺乏，因此感染 很难控制。这是造成老年糖尿病患者死亡的主要原因。然而，我们在临床上往往只注意血 糖，忽略了垂体的重要性。其实与血糖相比，垂体功能的健全与

12、否才支撑生命最重要的支 柱。改善垂体功能其实并不复杂，只要补充适量的糖皮质激素（作为一种补充替代治疗） 就可以有效地使疾病朝好转的方向发展。切不可舍本逐末，耽误了病情。 2.低血糖UKPDS 研究显示,在 10 年的随访中,服用磺脲类药物患者的低血糖每年发生率明显升高, 接受胰岛素治疗患者的年低血糖发生率超过 30%2。与年轻人相比,老年糖尿病患者更易出 现低血糖。老年人低血糖的主要特点为 (1) 应用胰岛素或口服磺脲类降糖药（尤其是优降糖）后容易出现低血糖，有时可导致严 重的低血糖反应。老年糖尿病人比年轻糖尿病人易发生低血糖,而且症状更为严重。主要原 因是老年人存在垂体功能低下或肾上腺皮质功

13、能相对不足: 由于血糖是体内升糖激素和 降糖激素平衡的结果。体内唯一的降糖激素是胰岛素。胰岛素的拮抗激素主要是肾上腺皮 质激素、胰高血糖素和肾上腺素。肾上腺皮质激素受垂体的调控。垂体功能是否健全对于 血糖的调控极其重要。而正如前文所述,老年人大多存在垂体功能低下,且存在肾上腺储备功 能低下,因此在应激或低血糖状态下,不能迅速动用升糖激素升高血糖。此外,老年人的其 他升糖激素如胰高血糖素的释放减少,也是造成老年人低血糖的原因之一。当老年人存在 肾功能不全时,降糖药物半衰期延长,易出现低血糖。 (2) 老年人低血糖患者症状表现不典型,常常缺乏自主神经兴奋的症状如心慌、出汗、焦虑, 一旦出现严重低血

14、糖,就常常出现中枢神经损害，严重低血糖对神经系统影响很大，可发生 昏迷（低血糖昏迷） (3) 注意分辨血糖的真相,是否存在 Somagy 现象,即低血糖后的高血糖。由于胰岛素及或 降糖药用量过大发生的低血糖，低血糖又引起机体胰高糖素、肾上腺素、皮质激素分泌增 加，使血糖升高。如不询问病史和观察低血糖反应，只根据血糖高增加胰岛素或降糖药剂 量，结果低血糖发作更加重，随之而来的高血糖亦更加明显。在这种情况下,应当减少降糖 药物的用量,而不是盲目增加剂量。 在临床工作中要特别注意凡是存在垂体功能相对不全的患者,要避免使用长效降糖药物或注 意胰岛素的剂量。血糖不要降得过低,要留出一部分血糖自我调整的空

15、间。存在肝肾不能不 全时,降糖药物应酌情减量。如果遇到低血糖昏迷的老年患者, 应当争分夺秒,进行抢救。应 快速补充高浓度葡萄糖，迅速纠正血中的低血糖。一般静脉注射 50或 25葡萄糖液 2040ml，视病情可反复使用。但如果仅仅补充葡萄糖,血糖可能还会下降,造成低血糖反 复出现。此时首选药物应当是糖皮质激素,为保护神经系统争取时间。对胰岛素过量所致的 低血糖可使用胰高血糖素, 但此药对磺脲类及胰岛素瘤所致的低血糖疗效差。还应当注意, 对于使用联合阿卡波糖的患者,由于肠道内的 葡萄糖苷化酶已被阿卡波糖竞争性抑制， 而必须推注高浓度葡萄糖。3.肺感染老年人由于免疫机能的低下,易患各种感染,糖尿病的

16、存在更加重了感染。其中,老年糖尿 病患者最常见的是肺感染, 国内糖尿病并发感染的患病率为 32.66%90.50%，其中以肺感 染患病率最高，达 23.35%44.50%。糖尿病肺感染处理起来非常困难,而且易引发多器官功能衰竭。因为当老年人肺脏发生炎症感染时，肺内大量的炎症反应因子释放入血并随着 血流到达全身各部位，在这些因素作用下，老年人体内原本已经出现功能减退的其他脏器 容易发生器官功能不全，最终易引发老年人多器官功能衰竭,是老年糖尿病患者死亡的主要 原因3 。造成肺感染的主要原因一是老年人免疫系统功能减退，对外界致病微生物的抵 抗能力有所降低。二是在高血糖状态时，血浆渗透压升高,造成粒细胞的趋化性吞噬能力降 低2。三是糖基化蛋白的升高和肺毛细血管基底膜增厚，造成组织缺氧4 。然而, 除了这 些因素以外, 1,25 双羟活性维生素 D 的缺乏也是造成老年人肺感染的重要原因。而我们的 研究发现,这类肺感染的患者大多存在低钙血症。SARS 就是一个极端的例子。对 SARS 患 者的研究分析表明,这些患者