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1、浅议城镇居民基本医疗保险费用定额包干结算管理方式浅议城镇居民基本医疗保险费用定额包干结算管理方式城镇居民基本医疗保险制度特点有覆盖面广，参保人员多，筹资标准低，实行定点社区首诊和双向转诊医疗服务等。医疗保险基金实行社会统筹与家庭账户相结合，基本使用“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。为保障广大城镇居民的基本医疗需求，确保基金的平稳运行，各统筹区必须结合本身实际情况，如经办机构能力、定点医院综合管理水平、参保人员身体状况等，制定切实可行的费用结算管理办法。兴国县城镇居民基本医疗保险费用结算方式是门诊家庭补偿金按规定据实结算；统筹金按年度定额包干管理结算，年度总决算统筹金低于定额基数结余部分的
2、 70%归定点医院，超出定点基数的合理医疗费在风险基金中酌情处理，不合理的医疗费用由定点医院全部负担。现就兴国县城镇居民基本医疗保险费用定额包干管理结算方式提出几点肤浅看法：据统计，兴国县城镇居民有 11.69 万人，其中城镇职工约 3 万人，未参加基本医疗保险居民约 8.7 万人，目前已有 1.5 万名城镇居民参保，预计年底可达 2.5 万人参保。医保经办机构编制工作人员9 人，负责经办全县基本医疗保险、工伤和生育保险业务。定点医疗机构 31 家，其中二级定点医院 4 家，一级以下定点医院 27 家，定点零售药店 12 家。全年征缴各项保险基金约 1.7 千万元，三项保险参保人员合计约 6.
3、5 万人。2006 年基本医疗门诊人次 28324 人，住院人次 918 人，定点零售药店购药人次 51218 人次。城镇居民基本医疗保险政策规定：城镇居民基本医疗保险坚持自愿参加，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则，即成年人每人每年 150 元，未成年人每人每年 50 元，其中政府补助 40%金额。综上所述，兴国县医保经办机构由于编制工作人员少，险种多，参保人员多，定点机构多，业务工作量大，如实行费用报帐或其它结算管理方式，力量总有限的，实行年统筹金定额包干管理方式可缓解这矛盾。将年度、定额统筹金包干给定点医院按政策管理使用，经办机构行使监督，审核费用权力，这种方式能促使医务人员严格掌
4、握入院标准，有选择安排检查项目，正确制定治疗方案，做到合理用药，节约医疗成本。其次也能促使医务人员学习掌握医保政策，提高医疗服务水平，达到“以收定支，总额控制，收支平衡，略有结余之目的。这种年定额统筹金包干管理结算方式也存在不足。一是医保经办机构认识上或多或少存在依赖定点医院管理，从而放松了统筹金使用监管力度。二是定点医院存在认为定额筹金包干管理了，这笔资金是医院的，费用只要不超支，怎么用都有是医院的事，造成基金的流失。基本医疗保险费用结算管理方式在医疗保险工作中是一项举足轻重的管理制度，只有选择符合统筹区实际情况的结算方式，才能保证城镇居民基本医疗保险制度的实施，推动基本医疗保险事业的发展。
5、关于试行单病种包干方式结算医疗费用的通知关于试行单病种包干方式结算医疗费用的通知颁布时期颁布时期 二二二年五月二十七日二年五月二十七日 颁布单位颁布单位 长沙市医疗保险管理服务中心长沙市医疗保险管理服务中心实施日期实施日期 二二 O O 二年六月一日二年六月一日发发 文文 号号 长医险长医险200205 号号各定点医疗机构： 为了积极探索医保基金的付费方式，切实降低参保病人住院医疗费用的个人负担，引导参保患者合理分流，促进医疗卫生资源的合理配置，充分体现医疗机构不同的分级功能，经我中心研究决定，就单病种包干方式结算医疗费用，暂在部分定点医疗机构试点。现将有关事项通知如下：1、包干结算原则：病种
6、控制，定额结算，结余留院，超支不补。2、试点医疗机构和包干病种：长沙市四医院、国防科技大学医院、曙光职工医院、湖南省交通职工医院。包干病种：阑尾炎(手术)、胆囊结石(手术)、腹股沟疝(手术)、甲状腺良性瘤(手术)、甲状腺机能亢进(手术)乳腺癌根治术、胃十二指肠溃疡(手术)、直、结肠肿瘤根治术、前列腺增生肥大(手术)、子宫肌瘤(手术)、腰椎间盘突出症(手术)、慢性扁桃体炎(手术)、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、结核性胸膜炎、病毒性心肌炎、急性肾小球肾炎、白内障手术。中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院、长沙市精神病医院、宁乡县精神病医院、长沙县精神病医院、洞井精神病医院、大托精神病医院、省荣军医院、长
7、沙市第二社会福利院。4、参保病人因上述单病种(无合并症，或有合并症但不需同时治疗的)在试点医疗机构住院治疗，表 1 内疾病按包干标准的 1 5，长住精神病患者按表 2 包干标准的 5交纳个人支付金额，不再缴纳起付线及政策自负部分。对于享受公务员医疗补助的参保人员，按有关规定予以补助。 5、外院急诊后转包干试点医院住院的单病种参保患者，所有医疗费用按原结算办法结算。6、参保病人因单病种住院，应遵从医疗机构安排的符合医疗原则的诊疗计划及符合基本医疗标准的服务设施，否则所有住院医疗费用仍按原结算办法结算。7、按单病种包干方式结算的住院医疗费用，不进入本年度住院累积计算。8、试点医疗机构应保证医疗质量
8、，不断提高医疗服务水平，使参保患者临床治愈出院。9、本包干结算方式暂在上述医院试行，待取得一定经验后，在全市各定点医疗机构中实行招标管理。10、本通知于二 O O 二年六月一日起实行。药品“三统一”就是以省为单位，以政府为主导，对医疗机构药品实行全程的统一采购、统一价格、统一配送管理。 “统一采购”是首要环节，包括“统一采购范围、统一采购目录、统一采购方式”； “统一价格”是中心环节，包括“统一作价方法，统一销售价格”；“统一配送”是关键环节，包括“统一配送企业、统一配送费用，统一配送指标”。深化医药卫生体制改革，要求加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系， 保障群众安全用药。实施
9、药品“三统一”，是省委、省政府为维护人民健康、保障公众 基本用药权益实施的一项惠民工程，是医药卫生领域重大的体制机制改革，对于保证基 层医疗机构基本药物的足额供应和合理使用，改革基层医疗机构“以药补医”机制，减 轻群众基本用药负担具有重要意义，也有利于促进药品生产流通企业资源的进一步优化 和整合。实施药品“三统一”，符合我省实际、符合群众利益，是我省贯彻落实党中央、 国务院关于深化医药卫生体制改革精神，推动建立基本药物制度，加强药品质量监管， 规范医疗用药行为的重要举措。长期以来，由于农村药品采购流通环节多，加价高，农 村用药比城市要贵。实施药品“三统一”，就是要解决群众看病贵问题，实现全省基
10、层 医疗机构药品同质同价，确保医疗用药需求和安全，让广大群众能够用上质优价廉的药 品。这是坚持以人为本、保障和改善民生的内在要求，是各级政府义不容辞的责任。随 着基本药物制度的启动实施和药品“三统一”工作的深入开展，不仅将保证群众基本用 药需求，逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，还将进一步完善药品质量监管体 系，保证用药安全，促进医药产业又好又快发展，提高医药供给能力和国际竞争力。实施药品“三统一”，要立足本省实情，遵循“保基本、广覆盖、可持续”的总体要 求，按照“政府主导、多方参与、依法监督、公平公开、竞标竞价、合同配送”的基本 原则，统筹安排，稳步推进。一是坚持试点先行。通过试点，探
11、索完善各项制度，取得 经验后在全省全面推开。首先在去年 6 月份确定在宝鸡和榆林两个市的乡（镇）村医疗 机构和城市社区卫生服务机构开展药品“三统一”工作。11 月下旬，根据深化医药卫生 体制改革的要求，省政府决定新增咸阳、铜川、商洛三个市开展药品“三统一”工作。 二是实行分级负责。省级负责制定各项政策和规定，组织统一采购工作；市级负责遴选 确定配送机构，组织统一配送；县级负责监督药品配送、药品质量和药品价格工作的落 实。三是统一采购。实行以省为单位网上集中采购。采购工作由省药品“三统一”办公 室组织实施，通过省卫生厅药品网上集中采购交易平台，按照质量优先、价格合理、保 障供应、平等参与、公平竞
12、争的原则，统一招标确定药品生产企业和价格。四是制定 “三统一”药品目录。省卫生厅以国家基本药物目录为依据，结合我省基层医疗机构用 药的特点和需求，从国家基本药物目录 307 个品种、2349 个品规中选出 652 个品规，作 为我省“三统一”药品目录。五是统一配送。由试点市通过公开选招，每市确定 23 家 具备资质、有一定规模、实力较强的经营企业承担配送任务，确保药品配送数量、规格、 剂型等满足临床用药需要。同时，建立配送企业进入和退出机制。六是统一价格。采购 药品实行统一价格管理，通过统一采购、统一配送、统一费用，达到统一价格的目的， 最终使药价明显下降，让群众真正得到实惠。我省统一采购工作
13、体现了以下特点：一是统一采购以政府为主导，统一组织、统一标准、 统一实施，利用省卫生厅药招办平台，实行省级集中网上公开招标采购，并且不收取费 用；二是“三统一”药品目录是按照国家基本药物目录(基层版)遴选的，尚无非目录药品； 三是只招药品生产企业，不招经营企业；四是有效降低药品价格。规定经过一次性报价 竞标，每个品规低价的 4 个投标人进入评标范围，然后取中低价作为拟挂网价，从规则 上保证了降低药品价格，基本上做到了同质取最低、同价取最优；五是保障药品的质量。 在企业报名条件和评标标准中分别增加了违法违规行为审查、药品质量公告查询、建立 质量受权人制度、生产工艺核查、不良反应监测等药品监督管理
14、内容，从动态上强化了 对申报企业药品质量的审核把关；六是保证生产供应。设定了申报企业生产销售规模的 门槛。同时，每个品规将有 3 个生产企业中标，这样不仅提高了药品生产供应能力，而 且给了配送企业选择空间，增加了竞争因素，有利于提高服务保障水平；七是整个采购 过程最大限度地减少人为因素，尽可能使指标量化，尽可能设计为刚性条件。在评标环 节，需从 4 个企业中淘汰 1 个，实行评标与定标相分离；八是每个品规中标的三家企业 执行统一的中标价格，以保证同一品规的药品在全省基层医疗机构执行同一价格；九是 大规模招标采购原则上只进行一次，在此之后，中标品规实行集中挂网，动态管理；十 是严格监督。为了确保做到公平、公正、公开和诚实守信，统一采购工作由省监察、纠 风和财政部门负责全程监督。
