《外科休克的临床观察34页》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科休克的临床观察34页（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 外科休克的临床观察及护理讲 课 提 纲概概 述 1病理生理2临临床表现现3观观察及护护理4一、概 述（一）休克（shock）的定义义多种病因引起 有效循环环血量减少组织组织 灌注不足、缺氧细细胞代谢谢紊乱、功能受损损微循环环障碍 为为主要病理 表现现的一种 临临床综综合征一、概 述 有效循环血量：是单单位时间时间 内通过过 心血管系统进统进 行循环环的血量，其影响因 素包括血容量、心排出量和周围围血管张张 力。 休克的本质：氧供给给不足和需求增加 是休克的本质质，重新建立氧的供需平衡和 正常细细胞功能是治疗疗休克的关键环节键环节 。一、概 述（二）休克的分类类1. 低血容量性休克失血性休克失
2、液性休克2. 感染性休克 3. 心源性休克4. 神经经源性休克 5. 过过敏性休克二、病理生理（一）微循环环改变变 （二）代谢变谢变 化 （三）内脏脏器官继发继发 性损损害二、病理生理（一）微循环环改变变微循环环收缩缩期（休克早期/代偿偿期 ）微循环扩张环扩张 期（休克中期/抑制期 ）微循环环衰竭期（休克后期/不可逆 期）微循环环收缩缩期：缺血性缺氧 微循环环“只出不进进”，回心血量增加 但组织细组织细 胞低灌注，缺氧 去除病因，积积极复苏苏，休克可纠纠正动静动静 脉脉间间 短路短路 开开放放微血管微血管 及毛及毛细细 血管前血管前 括括约约肌肌 收收缩缩微循环扩张环扩张 期：淤血性缺氧 微循
3、环环“只进进不出”，回心血量减少 血液淤滞，血浆浆外渗，血粘稠度增加 回心血降低，心排出量减少，血压压下降毛毛细细血血 管前括管前括 约约肌舒肌舒 张张而后而后 括括约约肌肌 收收缩缩动静动静 脉脉间间 短路短路 进进一一 步步开开 放放微循环环衰竭期：DIC形成 微循环环衰竭期（DIC） 细细胞破坏，组织组织 器官受损损，功能衰竭 休克不可逆红细红细 胞胞 血小板血小板 发发生凝生凝 集形成集形成 微血栓微血栓组织组织 细细胞缺胞缺 乏有效乏有效 灌注、灌注、 变变性坏性坏 死死二、病理生理（二）代谢变谢变 化 细细胞代谢谢异常 酸碱平衡失调调 电电解质质失衡二、病理生理（三）内脏脏器官继发
4、继发 性损损害1、肺 肺毛肺毛细细细细血管内皮血管内皮细细细细胞胞损伤损伤损伤损伤 后后导导导导致血管壁致血管壁 通透性增加和肺通透性增加和肺间质间质间质间质 水水肿肿肿肿 临临临临床上表床上表现为进现为进现为进现为进 行性呼吸困行性呼吸困难难难难，ARDS ARDS （急性呼吸窘迫（急性呼吸窘迫综综综综合症）合症）二、病理生理2、肾肾 肾肾肾肾血流量减少，血流量减少，肾肾肾肾小球小球滤过滤过滤过滤过 率下降率下降 肾肾肾肾小管坏死，急性小管坏死，急性肾肾肾肾衰竭衰竭 临临临临床上表床上表现为现为现为现为 少尿或无尿少尿或无尿 3、心 心肌缺氧和酸碱中毒，心肌心肌缺氧和酸碱中毒，心肌损伤损伤损
5、伤损伤 电电电电解解质质质质紊乱，影响心肌功能紊乱，影响心肌功能二、病理生理4、脑脑 脑脑脑脑灌注下降，灌注下降，脑脑脑脑缺氧、缺氧、COCO2 2潴留、酸中毒潴留、酸中毒 ，脑脑脑脑水水肿肿肿肿 临临临临床上床上颅颅颅颅内内压压压压增高、增高、脑脑脑脑疝的表疝的表现现现现5、胃肠肠道 6、肝三、临床表现（一）休克代偿偿期 中枢神经经系统统：交感-肾肾上腺轴兴奋轴兴奋 ，精神 紧张紧张 、兴奋兴奋 或烦烦躁不安，出冷汗 心血管系统统：心率加速、脉压压差小，血压压正 常或稍增高，皮肤苍苍白、四肢发发冷 呼吸系统统：呼吸加快 泌尿系统统：尿量减少三、临床表现（二）休克抑制期 中枢神经经系统统：神情
6、淡漠，反应迟钝应迟钝 ，意识识 模糊，昏迷 心血管系统统：脉搏细细数无力或脉搏摸不出， 血压进压进 行性下降或测测不到，皮肤发绀发绀 或出现现淤 瘢，四肢厥冷或肢端青紫 呼吸系统统：呼吸困难难，ARDS 泌尿系统统：尿量减少，无尿 消化系统统：消化道出血 血液系统统：出血，DIC四、观察及护理（一）评评估判断重在早期发现 病 史：严严重损伤损伤 、大量出血、中毒感染、心脏脏病、过过敏病人 病情判断：一看“烦烦躁不安、唇色苍苍白”二摸“皮肤发发凉、脉搏增快”三测测“血压压正常、脉压压减小 、尿量减少”四、观察及护理（二）一般监测监测 神志: 反映脑组织脑组织 血流灌注和全身循环环状况 皮肤温度:
7、 体表灌流情况，温暖，湿度 皮肤色泽泽: 唇色，甲床色，青紫斑，出血点 脉率: 在血压变压变 化之前出现现，脉搏率/收缩压缩压 （mmHg）=休克指数，0.5无休克，1.0-1.5有休克，2.0严严重休 克 呼吸: 早期呼吸快，晚期呼吸困难难四、观察及护理 血压压: 维维持稳稳定的Bp在休克治疗疗中十分重要，但不是反映休克程度的最敏感指标标收缩压缩压 30ml/h，休克纠纠正尿量15cmH2O时时，提示心功能不全、静脉血管床过过度收缩缩、肺循环环阻力增 高；CVP 20cmH2O时时，表示存在充血性心力衰竭四、观察及护理2. 肺毛细细血管楔压压（PCWP） 应应用Swan-Ganz漂浮导导管置
8、入肺动动脉及其分支 内测测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能 状态态，正常PCWP值为值为 6-15mmHg；15mmHg时时，反映左房压压力增高，如急性肺水 肿肿四、观察及护理3.心排出量（CO）和心脏脏指数（CI） CO可用Swan-Ganz导导管测测出，等于心率*每搏排出量，正常值为值为 4-6L/min. CI是单单位体表面积积上的心排出量，正常值为值为 2.5-3.5L/(minm2) 4.动动脉血乳酸盐测盐测 定（正常 2mmol/L） 5. DIC检测检测 6.动动脉血乳酸盐测盐测 定四、观察及护理(四) 救 治原发发病 相应应措施不同阶阶段 综综合治疗疗四、观察及护理1.
9、一般紧紧急治疗疗 控制活动动性出血 保持呼吸道通畅畅，吸氧 创伤创伤 制动动，酌情使用镇镇痛剂剂 建立有效的静脉通路 保暖，少搬动动 心理支持，减少紧张紧张 、恐惧 预预防意外受伤伤、坠坠床四、观察及护理 一般紧紧急治疗疗 体位：有利于增加回心血量头头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20 四、观察及护理2. 补补充血容量 补补充液体种类类：晶体溶液：平衡盐盐溶液、生理盐盐水 胶体溶液：全血或成分血 血浆浆增量剂剂：羟羟乙基淀粉 判断补补液量：监测监测 指标标四、观察及护理3. 积积极处处理原发发病 尽快恢复有效循环环血量后，及时时手术处术处 理原发发 病灶，如坏死肠肠襻切除，脓肿脓肿 引流
10、等 部分外科疾病引起的休克，应应在积积极抗休克同 时进时进 行手术术，如内脏脏大出血，急性梗阻性化脓脓 性胆管炎四、观察及护理4. 纠纠正酸碱平衡失调调 不主张张早期使用碱性药药物，“宁酸毋碱” 重度休克在扩扩容后仍存在明显显酸中毒时时，适当 应应用碱性药药物，如5%碳酸氢钠氢钠四、观察及护理5. 血管活性药药物的应应用 血管收缩剂缩剂 ：或/和受体兴奋剂兴奋剂去甲肾肾上腺素、间羟间羟 胺、多巴胺、多巴酚丁 胺 血管扩张剂扩张剂 ：受体阻滞剂剂：酚妥拉明、酚苄苄明抗胆碱能药药：阿托品、654-2、东东莨菪碱 强心药药： 和受体兴奋剂兴奋剂 ：强心甙甙，如西地兰兰四、观察及护理6. 治疗疗DIC
11、，改善微循环环抗凝、抗纤纤溶7. 皮质类质类 固醇药药物短期、大剂剂量、静脉给药给药四、观察及护理失血性休克的救治 失血量的估计脉 搏 血 压压 估计计 失血量 100次/分以下， 收缩压缩压 正常或稍高， 20%以下尚有力 舒张压张压 增高，脉压缩压缩 小 （800ml以下）100-120次/分 收缩压缩压 90-70mmHg， 20- 40% 脉压压小 （800-1600ml）速而细细弱， 收缩压缩压 70mmHg以下 40%以上 或摸不清 或测测不到 （1600ml以上）四、观察及护理失血性休克的救治 三低：Bp、CVP、心排量 救治关键：补充血容量、处理原发灶 传统观 点：充分或积极液体复苏新观点：限制性液体复苏（出血未控制之前 ）四、观察及护理（五）休克复苏苏的指征 传统传统 目标标：恢复正常的血压压、心率和尿量不能反映组织组织 灌流和氧合状况 新的复苏终苏终 点标标准：血乳酸、碱剩余、Ph值值、氧供和氧耗量、静脉血碳酸
