子宫内膜异位症-1

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1、子宫内膜异位症Endometriosis亳州市人民医院妇科 辛怀丽* *1 11、定义子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM ）1、具有生长功能2、子宫内膜组织（腺体和间质）3、出现在子宫腔黏膜以外部位 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔 内生殖器官和邻近器官的腹膜面。 子宫腺肌病(adenomyosis) ：子宫内膜腺体 及间质出现在子宫肌层DateDate2 22、发病率3%10%的育龄妇女患有此病1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，1248 3、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关 与遗传有关，可能为多基因遗传 DateDate3 33、发

2、生部位身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、 盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、 输卵管、肠壁、外阴阴道、其他、卵巢、宫骶韧带最 常见子宫骶韧带：76 子宫直肠陷凹：70 卵巢：55.2DateDate4 44、主要类型 三种类型： 卵巢型 腹膜型 深部结节型 三期表现 早期-红色病变 中期-棕色病变 晚期-白色病变 形态多样 斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连DateDate5 5卵巢 型DateDate6 6腹膜 型火焰状红色病变DateDate7 7深部结节型DateDate8 8早期滤泡、红色病变DateDate9 9中期棕色结节状病变DateDate1010晚期腹

3、膜缺损、白色病 变DateDate11115、发病机制 子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说 遗传DateDate1212子宫内膜种植学说 经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹 膜 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 经血逆流 剖宫取胎术后腹壁切口 分娩后会阴切口医源性播散DateDate1313经血逆流种植学说DateDate1414淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 DateDate1515体腔上皮化生学说 体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎 症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为

4、子宫内膜样组织 。 无充分的临床或实验依据 DateDate1616免疫学说 大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生 本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。 血Ig G、抗子宫内膜自身抗体 子宫内膜Ig G、补体C3沉积率 巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞DateDate17176、高危因素 年龄：26-40岁 月经情况：初潮早，周期小于27天，经期 大于8天，伴原发性痛经（经期负担重、经 期性交亦是诱发因素） 生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用 。 盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产， 肌瘤剥出术等 家族史，家族倾向性DateDate18187、病理特点特点： 远处转移和种植生长能力

5、 基本病理变化 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成 病变区出现紫褐色斑点或小泡 大小不等的紫蓝色实质结节或包块 卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)DateDate1919巨检 卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 约80患者病变累及一侧卵巢， 其中50同时波 及双侧卵巢。 腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、 腺样息肉灶 输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。Dat

6、eDate2020正常盆腔结构DateDate2121卵巢巧克力囊肿DateDate2222盆腔粘连DateDate2323宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷凹封闭DateDate2424宫颈6点处蓝色结节位DateDate2525镜下 子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质 及出血。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁 血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 DateDate26268、临床表现 症状（SYMPTOM） 继发性痛经-典型症状 进行性加重 程度与病灶大小不一定成正比 慢性盆腔痛 性交痛 不孕-高达40 组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足、LUFS 、自身免疫反应 Da

7、teDate2727月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足有关 其他特殊症状 腹泻或便秘 尿痛和尿频 肛门坠胀DateDate2828 体征 （SIGN） 子宫多后倾固定 痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等 部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块 DateDate29299、诊断 育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿 CA125值测定 ：一般在200u/ml以下 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法 DateDate3030Stage I (M

8、inimal)Stage II (Mild)Stage III (Moderate)Stage IV (Severe)4*911429* Revised AFS ScoreEM分期（R-AFS评分）DateDate31311CM 1-3CM 3CM子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）病 灶 大 小粘 连 范 围腹 膜 浅 1 2 4深 2 4 61/3包入 1/32/3包入 2/3包入卵 巢 右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 右深 4 16 20 致密 4 8 16 左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 左深 4 16 20 致密 4 8 16 输卵管右 薄膜 1 2 4 致密 4 4

9、16左 薄膜 1 2 4致密 4 8 16直肠子宫陷凹 部分 全部 闭塞 4 40 2、此分期法将内膜异位症分四期 I期（微型）： 1-5分 II期 （轻型）：6-15分 III期（中型）：16-40分 IV期（重型）：40分 1、若输卵管全部包入应该为16分。DateDate3232Revised AFS 1985 Stage I (minimal) 1 5. Stage II (mild) 6 15. Stage III (moderate) 16 40. Stage IV (severe) 40.DateDate333310、鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹 痛、腹胀为持

10、续性。常发现有腹水。B超显 示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反 复感染发作史，疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病 DateDate343411、治疗根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要 求综合考虑，提倡个体化治疗DateDate3535治疗原则 期待疗法 症状轻微者，定期随访 药物治疗：内分泌治疗目的：控制症状、解决生育。适于：病情轻无明显卵巢异位囊肿者。疗程：39个月。 手术治疗DateDate3636药物治疗抑制卵巢功能对抗雌激素异位内膜增殖停止作用机制DateDate3737 假孕疗法：高效孕激素 抑制GnRh，使内膜萎缩及至闭经 甲羟孕酮2050mg/日，连

11、续6个月。 假绝经疗法： 使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。 丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开始，连 续69个月。 有肝功能损害者不宜服用 DateDate3838 短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内 膜异位症患者 三苯氧胺：抗雌激素药物 米非司酮：孕激素的抑制剂 药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）DateDate3939GnRH-a 可逆的药物去势 消耗下丘脑垂体传导的突触前物质，产 生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放 ，LH FSH，抑制卵巢E2，P释放，使体 内雌激素水平处于绝经状态。 更年期提前，骨质疏松，代谢失常 停药3-

12、6个月后复发 常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达 必佳DateDate4040GnRH-a GnRH-a 的副作用以及预防的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨 质丢失 长期应用受到影响 预防策略：反向添加治疗和退缩方案DateDate4141反向添加反向添加(add-back)(add-back)治疗目的及理论基础治疗目的及理论基础在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜 生长的最低E2水平DateDate4242反相添加治疗方案反相添加治疗方案雌激素“窗口” (Window)或“限界” (Threshold)倍美力 0.3mg QD安宫黄体酮 2.0 4.0mg QD倍美力 0.625mg QD安宫黄体酮 2.55.0mg QD Date