高血压与靶器官

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1、+高血压与靶器官损害+主要内容n高血压靶器官及靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+第一部分n高血压靶器官及靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+基本知识识高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的 增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动 脉病变高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、 血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官：血管和器官的缺血和缺氧，心、 脑、肾、血管、眼底等靶器官损害高血压压靶器官+高血压压靶器官损损害高血压

2、靶器官损害（Target Organ Damage， TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑 、肾等靶器官的功能性和结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程 中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其 重要的中间环节后果（临床情况）：临床上导致相应的临床 症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹 层、脑卒中和肾功能衰竭等冠心病、心衰高血压脑卒中外周血管病死亡残疾中游 下游靶器官损害吸烟年龄、性别血HCY异常高血压发压发 生发发展的前因后果早发家族史血脂异常腹型肥胖上游肾功能衰竭主动脉夹层血糖异常+第二部分n高血压靶器官及靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况n高血压靶器官损

3、害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+高血压压的主要危害n直接危害（血压瞬时很高）n发展为高血压危象n间接危害（血压持续升高）n损害心、脑、肾、n眼底、血管等+高血压压的临临床情况心肌梗死左心室肥厚 心力衰竭终末期 肾病中风视网膜出血 失明主动脉夹层1、冠心病心肌梗死2、心脏脏心力衰竭3、脑卒中 +缺血性卒中以色列总理沙龙严顺开德德玛+4、主动动脉夹层夹层+5、高血压压眼底损损害高血压眼底病变：I 级 视网膜动脉变细，反光增强 II 级 动脉狭窄，动静脉交叉压迫 III级 眼底出血，棉絮状渗出 IV 级 视神经乳头水肿I期II期IV期III期6、肾肾功能衰竭7、外周血管病变

4、变 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死+第三部分n高血压靶器官及靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+一、左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的扩大1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.+n最早、最常见的心脏并发症n“血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严 重程度n受血压水平、肥胖、性别影响n随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70 岁发生率43%）n4060的高血压患者都合并有左心室肥厚

5、左心室肥厚的特点 +高血压压患者左心室肥厚的发发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.+LVH发发生发发展的机制n心肌对后负荷增加的代偿反应n高血压时内分泌、代谢因素RAASn心肌细胞体积增大和间质增生n左心室体积和重量增加+LVH显显著增加心血管事件和全因死亡风险风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;2

6、7:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受 试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显 著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.04+LVH是脑血管疾病的独立预测因素一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访 14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示 ：1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.脑血管事件累积发生率，%随访时间，年随访时间，年

7、脑血管事件发生率,x 100患者年+二、颈动颈动 脉IMT和粥样样斑块块n颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT ）0.9mmn动脉超声显示有粥样硬化性斑块+n形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压 变化敏感，血压升高时导致血管内皮舒张因子减 少，形态学表现为颈动脉内膜-中层增厚0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.5mm动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致 使血管内膜增厚中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加n研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周 血管硬化性疾病明显相关颈动颈动 脉内膜中层层增厚+粥样样斑块块n颈动脉内膜-中层增厚是

8、动脉粥样硬化的早期表现n颈动脉粥样斑块形成IMT1.5mm局部厚度增加0.5mm局部厚度增加其颈动脉IMT的50%n可造成动脉狭窄+ 动脉粥样硬化疾病的发生发展动脉粥样硬化疾病的发生发展 (从沉默到爆发发)正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ / 裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风缺血性中风 /TIA /TIA 严重的严重的 下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状, , 血管功能性血管功能性 病变病变心血管死亡有症状，有症状，血管结构性病血管结构性病 变变不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛+全身动动脉粥样样硬化 Adapted from: Dr

9、ouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.TIA心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死肾动脉狭窄 颈 动 脉 狭 窄 之 影 像大 脑 供 血 解 剖 示 意 图+脑脑梗死和脑脑出 血+视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增 强、交叉压迫及动静脉比例降低，视网膜发生 出血、渗出、视乳头水肿等通常将高血压眼底改变分为4级研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生 率为515随着降压药物治疗而下降眼底病变变 +三、三、PWVPWV和和ABIABIn颈动脉股动脉脉搏波传导速度（PWV）12msn踝臂血压指数（ABI）0.9(

10、(P Pulse ulse W Wave ave V Velocity)elocity)脉搏脉搏波波传导速度传导速度PWVPWV心脏脏每次向大动动脉搏出約70mL血液从心搏出的血液作为为波动动向末梢传传播这这种波动动叫脉搏波脉搏波在动动脉的传导传导 速度叫脉搏波传导传导 速 度（PWV）什么是什么是PWVPWV（脉搏（脉搏波波传传导导速度）速度）？脉搏波速度的脉搏波速度的产产产产生生血液血液=不可压缩的液体不可压缩的液体 动脉动脉=弹性管道弹性管道 产生沿动脉壁传导的脉搏波产生沿动脉壁传导的脉搏波血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高 管壁弹性好，

11、脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢 baPWVbaPWV的的测测定定原理原理BrachialBrachialAnkleAnkle WVWVbaPWVbaPWVL LT TT TbaPWVbaPWVLbLbLaLa血管的長短血管的長短上臂上臂足首足首 脉搏传播时間脉搏传播时間（上臂（上臂脚踝间脚踝间脉搏脉搏波波传播速度）传播速度）踝臂血压指数踝臂血压指数ABIABI A Ankle nkle B Brach rach I IndexndexABIABI的的测算测算方法和评价标准方法和评价标准脚踝脚踝收缩期收缩期血压血压 评价标准评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾

12、病诊疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASCTASC）ABIABI的正常范围 的正常范围 0.9-1.40.9-1.4AHAAHA： ： American Heart AssociationAmerican Heart AssociationABI 1.4 ABI1.4 血管 血管钙钙钙钙化化上臂上臂收缩收缩期血压（期血压（取取左右左右较较高値高値）+四、肾损肾损 害n肌酐酐水平升高男性115133mol/L（1.31.5 mg/dl）女性107124mol/L（1.21.4 mg/dl）n估算的肾小球滤过率（eGFR）6045-5930-4415-2938mm RaVL1.1m

13、V qCornell电压QRS间期乘 积2440mmms q改良Sokolow-Lyon指数 最大S波最大R波3.5mv+LVH的超声心动图诊动图诊 断超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图男性 125g/m2女性 120g/m22. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.+多排CT专专科检查检查 ： 心脏脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），冠 状动动脉计计算机断层扫层扫 描（CTA），心脏脏同位素显显像，运 动试验动试验 或冠状动动脉造影等+二、动动脉血管n血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）

14、和粥样斑块n四肢血压脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测因素踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD动动脉影像学检查检查 方法的选择选择 和应应用n血管Duplex 彩超n血管CTA n血管MRAn血管DSA四肢血压压+进进一步专专科检查检查n常规眼底镜检查 高血压眼底改变，高分辨率眼底成像n头颅MRA或CTA 发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变n经颅多普勒超声（TCD） 脑血管痉挛、狭窄或闭塞n肾动脉、下肢动脉CTA或造影+三、肾脏肾脏n血清肌酐水平n估算的肾小球滤过率（GFR）n微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）+血清肌酐酐eGFRn血肌酐水平男性115-133mol

15、l（1.3-1.5mgdl）女性107-124moll（1.2-1.4mgdl）nGFR肌酐清除率简易公式：（140-年龄）*公斤体重 *88.4/肌酐微摩尔*72（男）*84（女）（正常值：80-120 ml/min）nMDRD公式：eGFR(ml/min/1.73m2)= 186*SCr(mg/dl) -1.154*年龄-0.203*(0.742女性)（1mg/dl=88.4umol/l） 采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACR，首选方法 留24h尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h则诊为MAU 通常以3个月内23次测定为基础MAU的检测方法+第五部分n高血压靶器官及靶器官损害

16、的概念n高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+1、全面控制危险险因素n控制心血管危险因素n尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等 +2、降压压nCVD事件和CKD与血压的水平呈正相关n高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损 害和心血管疾病发生、发展的关键n降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的 发生率和死亡率 +血压压水平与LVH的发发生率相关左心室肥厚左室舒张功能障碍发生率，%收缩压, mmHg舒张压, mmHg1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.+LVH逆转转与血压压的降低密切相关LIF