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1、分类号：R 7 3 7 3 3密级：学位类别：科学学位口专业学位：团学校代码：10062学号：2 0 1 0 6 0 2 3 1 0学科门类：阪! 学 天肄普科鼻垮 零I A N J I NM E D I C 矗LU N I V E R S l 辩硕士学位论文M A S T E R SD I S S E R T A T I O N论文题目：宫颈鳞状细胞癌同步放化疗的血液学毒性及TITLE相关因素分析T o x i c i t yo fh e m a t o l o g ya n dc o r r e l a t i o na n a l y s i si nc o n c u r r e n
2、tc h e m o r a d i o t h e r a p yf o rs q u a m o u sc e r v i c a lC a n C e r一级学科：临床医学二级学科：妇产科学论文作者：牛丽满指导教师：王德华天津医科大学研究生院二O 一三年五月学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：雌日期：f 哞、f r 月露目学位论文
3、版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。保密口，在年解密后适用本授权书。本论文属于 不保密团。( 请在相对应的方框内打c v ，)学位论文作者签名：主垒1 3 造日期：x ，乙年r 月掳目导师签名：坳一魄一1 ) 钳月调天津医科大学硕士学位论文中又捅要目的：探讨行同步放化疗治疗的局部晚期宫颈鳞状细胞癌患者血液学毒性的发生情况及影响因素。方法：收集天津医科大学总医院妇科2 0 0 4
4、年1 2 月，2 0 1 2 年3 月行同步放化疗治疗的局部晚期宫颈鳞状细胞癌病人的临床资料，探讨同步放化疗治疗期间的血液学毒性的发生情况及影响因素。结果：血液学指标中白细胞毒性的发生率为8 8 。3 ( 9 1 1 0 3 ) ，血小板毒性的发生率为1 2 6 ( 1 3 1 0 3 ) ，中性粒细胞毒性的发生率为7 2 8 ( 7 5 1 0 3 ) 。同步放化疗开始后白细胞毒性最大出现时间为3 5 6 3 + 11 ，1 0d ，毒性最大时的化疗疗程为5 0 8 士1 6 9 6 ；血小板毒性最大出现时间为3 1 3 9 士1 2 2 3d ，毒性最大时的化疗疗程为4 4 4 1 1 7
5、 5 3 ；中性粒细胞毒性最大出现时间为3 3 4 5 士1 2 5 1d ，毒性最大时的化疗疗程为4 7 8 1 1 8 4 7 。分析因素中，年龄、是否合并内科疾患、F I G O 分期、肿瘤临床分型、化疗疗程以及同步放化疗前双侧子宫动脉灌注化疗疗程与血液学毒性的发生级别无相关性( 扮0 0 5 ) ，而放、化疗方案以及同步放化疗持续时间均与血液学毒性的发生级别有相关性( P 1 月) ；( 4 ) 合并其他类型的恶性肿瘤。1 2 方法1 2 1 治疗方法1 2 1 1 放射治疗放射治疗采用1 5M V 直线加速器外放射治疗联合1 9 2 I r 高剂量率腔内后装治疗。方案一：四野外放疗联
6、合腔内后装治疗：盆腔四野外放疗2 0 0c G y 次，1 次d ，每周3 次，总剂量44 0 0c G y ；在盆腔四野外放疗同时行6 0 C o 高剂量率腔内后装治疗( 腔内后装治疗当日不行外照射) ，每次A 点剂量为5 0 0c G y ，1 次d ，每周2 次，总剂量60 0 0c G y ；该方案A 点总剂量为6 0 0 0c G y 。方案二：全盆、四野外放疗联合腔内后装治疗：先行全盆外放疗，2 0 0c 6 y 次，1 次d ，每周5 次，全盆外照射剂量达30 0 0c G y 后，再进行盆腔四野外放疗联合腔内后装治疗( 方法同上) ，四野治疗总剂量22 0 0c G y ，腔内
7、后装治疗A 点总剂量30 0 0c G y ；该方案A 点总剂量为6 0 0 0c G y 。放疗期间，每日行阴道冲洗。1 2 1 2 同步化疗化疗药物以D D P 为主，每周1 次，在放疗间歇进行。同步放化疗期间每周复查血常规，必要时给予升高白细胞及其他对症处理。1 2 2 收集分析因素收集同步放化疗患者住院期间血液学毒性的发生情况，并使用回顾性研究方法分析影响血液学毒性的因素，分析因素有年龄、是否合并天津医科大学硕士学位论文宫颈鳞状细胞癌同步放化疗的血液学毒性及相关因素分析内科疾患、F I G O 分期、肿瘤临床分型、放化疗方案、化疗疗程、同步放化疗持续时间以及同步放化疗前双侧子宫动脉灌注
8、化疗疗程。1 2 3 不良反应根据抗癌药毒副反应的分度标准( W H 0 ) 进行分级。1 2 4 统计学方法应用S P S S16 0 统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数士标准差( i 士s ) 表示，不同血液学毒性的发生率的比较采用妒检验。以P 5 1 岁者5 2 例；F I G O 分期中I b 2 期2 例，H a 期2 例，l i b 期4 2 例，I I I a 期2 例，I i I b 期5 5 例，2 例I b 2 期患者中1 例患者因心功能不全，肺功能重度阻塞不宜手术行同步放化疗治疗，另1 例患者因术中发现宫颈病变致膀胱及输尿管无法与子宫分离，无法行广泛全子宫切
9、除，且盆腔淋巴结无明显增大，仅行双附件切除术，切口愈合良好后予同步放化疗治疗；2 例I I a 期患者中l 例因合并冠心病、房颤及室性早搏，评估手术风险较大行同步放化疗治疗，另1例因左主韧带一致性片状增厚，考虑由炎症引起，不宜手术亦行同步放化疗治疗；化疗方案：多西他赛4 0m g + D D P 4 0 m g3 7 例，B L M l 5m g + D D P 3 0 “ - - - 4 0m g3 8例，D D P 2 5m g m 22 1 例，紫杉醇6 0m g + D D P 4 0m g7 例；化疗疗程6 3 3 士1 4 4( 2 8 ) 个，2 个疗程者2 例，3 个疗程者3
10、例，4 个疗程者8 例，5 个疗程者1 3例，6 个疗程者1 7 例，7 个疗程者4 0 例，8 个疗程者2 0 例；放疗方案中5 例患者因毒副反应严重或经济困难自行放弃放射治疗，2 7 例行四野外放疗联合腔内后装治疗，7 l 例行全盆、四野外放疗联合腔内后装治疗；同步放化疗持续时间5 0 8 9 士6 6 4 ( 2 3 6 8 ) 天， 5 1 天者6 0 例。详见表14天津医科大学硕士学位论文宫颈鳞状细胞癌同步放化疗的血液学毒性及相关因素分析年龄岁内科合并症F I G O 分期肿瘤临床分型化疗疗程数双侧子宫动脉灌注化疗次数化疗方案放疗方案持续时间，d幼红细胞 幼单核细胞 幼粒细胞 巨核细
11、胞 各系成熟血细胞 网状细胞与脂肪细胞。造血组织的造血干细胞遭到大剂量电离辐射作用后，可发生严重破坏。但造血干细胞一旦开始再生，增长速度很快。小计量( 1 5 2 0G y ) 照射后，虽然造血组织损伤较轻，但脾集落形成单位( C F U S ) 在数量上的恢复却需经历较长时间。低剂量率连续照射时，C F U S 变化取决于剂量率的大小；在剂量存活曲线中，C F U S 存活率随照射剂量增加呈指数下降。造血干细胞在放射损伤恢复过程中的增殖与分化相互制约，当干细胞大量破坏时，需通过干细胞自身的增殖补充数量，并限制干细胞的分化速度。放射损伤后，造血干细胞的修复起始及恢复时间与骨髓损伤程度有关，如小
12、鼠经8G v 照射后造血干细胞修复的时间就要比照射6G y 者长。健康成人的肝脏和脾脏没有造血活性，造血组织只位于骨髓。骨髓可看作是一个具有组织结构的弥散的单一脏器。造血系统受照射后引起急性反应的靶细胞是各种前体细胞，而不是与长期修复有关的靶细胞干细胞。血液系统受照射后，干细胞减少，使其对扩增部分的前体细胞的供应减少，同时前体细胞的本身也受到了照射的损伤。血小板、白细胞和红细胞三种前体细胞的再生长很快，它们的放射敏感性是一样的，只不过前两种细胞的生命期限很短，故常常表现为外周血的白细胞和血小板下降。红细胞寿命较长，故贫血出现较慢。与化疗联合应用时，由于一些药物基本上是作用于周期细胞，细胞周期特
13、异性药物对干细胞的影响较小，除非骨链是在再生( 如照射以后) ，否则9 0 以上的干细胞是在G 0 期。这说明了为什么放疗后短期内应用某些药物会加重毒性作用。局部照射多见于接受放射治疗的良恶性肿瘤病人，对造血系统的影响取决于照射的部位、照射的体积和照射时间剂量分割等。一般来讲，照射范围越大、剂量越高、射野内包含的造血组织越多，造血系统的抑制越严重。因此，规划放射野时，应充分考虑各方面的因素，尽量避免较大范围的骨髓位于高剂量区内。部分身体照射的效应与全身照射类同。照射后几小时内，未照射的骨髓干细胞进入有丝分裂期，并出现代偿性增生以保证血细胞总数不下降。另外，造血之源扩展到其他骨髓体积，如成年人正
14、常情况下不造血的长骨也与脾和肝一样进行髓外造血。分次照射时，未受照射的干细胞池的细胞由于加速分化而逐1 2天津医科大学硕士学位论文宫颈鳞状细胞癌同步放化疗的血液学毒性及相关因素分析渐减少，在照射以后，这种现象将一直持续到照射部位的骨髓恢复正常的功能。若局部照射剂量超过3 0G y ，受照射部位的骨髓将不能逆转，这主要是因为骨髓微环境结构遭到严重破坏。为代偿这部分受损的骨髓，其他未受照射部位骨髓增生和活跃。电离辐射作用于机体后，各类血细胞的数量与质量的变化，在很大程度上反应着造血前体细胞及各阶段造血细胞的放射敏感性、造血细胞增殖与分化的动力学、成熟血细胞的血中循环时间及其存活时间等情况。中等致死
15、剂量照射后，很快便可出现放射敏感血细胞的大量死亡，从而使外周血细胞数明显减少，其中以淋巴细胞、网织红细胞、中性粒细胞与血小板的数量下降最为明显。较大剂量照射以后，血细胞数量的变化是最初的放射危险信号。血细胞减少的顺序由早到晚依次为淋巴细胞、粒细胞、血小板，最后是红细胞。这些变化在接受相同剂量的所有个体都是一样的。如4 6G y 全身照射以后，最初几天由于动员了储存池内的细胞，粒细胞可有短暂的升高；然后在第一周末快速下降，尔后几天内粒细胞数保持稳定，甚至由于前体细胞恢复性的造血作用而有所增高；照射后1 8 “ - - - 2 0 天粒细胞数降到最低，可低达2 1 0 8 L ；发育不良持续1 周
16、以后很快再生，所有细胞( 血小板、网织红细胞、粒细胞) 都同步再生。当照射剂量较高时，细胞数降到最低点的时间较早，增殖抑制的时间较长，出血和感染的机会增加。本研究中白细胞毒性的发生率为8 8 3 ，中性粒细胞毒性的发生率为7 2 8 ，血小板毒性的发生率为1 2 6 。白细胞组成中中性粒细胞占5 0 “ - - -7 0 ，淋巴细胞占2 0 N 4 0 ，故白细胞毒性的发生率也较高且白细胞毒性的发生率高于中性粒细胞毒性的发生率。而血小板毒性的发生率较低，与化疗药物对血小板的影响较小，且放射治疗射野仅为盆腔范围有关。本研究中，全盆+ 四野+ 腔内放疗方案无血液学毒性发生率、轻度血液学毒性发生率以及重度血液学毒性发生率分别为8 5 、5 3 5 、3 8 0 ，腔内放疗+四野无血液学毒性发生率、轻度血液学毒性发生率以及重度血液学毒性发生率分别为1 8 5 、7 4 1 、7 4 ，因某些原因
