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1、ICU-jwx危重病液体治疗危重病液体治疗蒋文新 J蒋文新 J争论与进步争论与进步ICU-jwx 维持机体有效循环血容量维持机体有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供和氧耗保证组织、器官必需的氧供和氧耗 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体作为多数临床治疗用药的载体液体治疗的目的液体治疗的目的ICU-jwx循环支持的重要措施循环支持的重要措施容量复苏容量复苏血管活性药应用血管活性药应用注意：不同专科循环支持的区别注意：不同专科循环支持的区别： 心脏科心脏科血管活性药应用失败后，才调整前后负荷血管活性药应用失败后，才调整前后负荷 麻醉
2、科、外科麻醉科、外科积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药液体治疗的目的液体治疗的目的思考：液体过量会带来哪些问题？思考：液体过量会带来哪些问题？ICU-jwx休克本质：休克本质：全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征：休克特征：有效循环血量明显减少有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态器官组织低灌注状态临床上多数休克的特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与.临床上多数休克
3、的特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与.液体治疗的目的纠正休克液体治疗的目的纠正休克ICU-jwx经过经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药的缺点：血容量不足时，应用血管活性药的缺点：掩盖低血容量状态掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注不利于改善组织低灌注血管活性药在血管活性药在心脏前负荷充足心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量时，才可明显提高血压和心排量ICU-
4、jwx1970年代以前 限制性策略保守 近30多年来的争论，观点尖锐对立 复苏时机 复苏终点 胶晶选择 血制品应用 争论在继续，认识在进步争论在继续，认识在进步争论焦点争论焦点每个人所接触的病人 可能并不一样，没有 比较的基础条件。每个人所接触的病人 可能并不一样，没有 比较的基础条件。ICU-jwxSevere sepsis或septic shockSevere sepsis或septic shock 最初最初6h的复苏可以降低的复苏可以降低28d内死亡率内死亡率 对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入I
5、CU后再开始治疗对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗 通过通过血乳酸血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者复苏时机复苏时机争论焦点之一争论焦点之一ICU-jwx 创伤休克创伤休克 传统观点传统观点低血压应尽快提升血压低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏立即进行液体复苏使用血管活性药物使用血管活性药物 延迟复苏延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，
6、不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏在手术彻底处理后再进行充分复苏ICU-jwx 创伤休克创伤休克 出血性休克,对于出血性休克,对于少于30分钟少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运增加增加血压血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血大量大量晶体液晶体液输注增加血流速度,降低血粘度
7、,也使出血增加输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加积极复苏 加重出血积极复苏 加重出血ICU-jwx50年前:50年前: 纠正血压作为终点纠正血压作为终点 多数医生:多数医生: 血压正常血压正常 心率下降心率下降 尿量恢复尿量恢复 四肢温暖四肢温暖 目前观点:目前观点: 纠正组织缺氧纠正组织缺氧 消除氧债消除氧债仍存在内脏缺氧 可能发生MODS仍存在内脏缺氧 可能发生MODS肾衰、出血肾衰、出血复苏终点复苏终点争论焦点之二争论焦点之二策略存在的问题策略存在的问题ICU-jwx围手术期达标输液围手术期达标输液goal directed fluid administration，GDFAgo
8、al directed fluid administration，GDFA用液体和正性肌力药心排血指数（CI）每搏量（SV）氧输送量（DO2）氧消耗量（VO2）ICU-jwx严重感染早期目标性治疗严重感染早期目标性治疗Early GoalEarly Goal- -Directed Therapy Directed Therapy （） 恰当的复苏终点定为：恰当的复苏终点定为： 尿量0.kg/尿量0.kg/ 平均动脉压5平均动脉压5 - 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（）与中心静脉压（）与中心静脉压（） 采用:采用:包括输血、输液、使
9、用血管活性药物等措施包括输血、输液、使用血管活性药物等措施包括输血、输液、使用血管活性药物等措施包括输血、输液、使用血管活性药物等措施要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.ICU-jwx020406080100死亡率28day60day住院时间死亡率28day60day住院时间EGDT groupEGDT groupstandard groupstandard groupEGDT使使Sever
10、e Sepsis 的死亡率由的死亡率由46.5%降至降至30.5%Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. ICU-jwx 中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度 - 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15 mmHg机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15 mmHg 腹内压增高者与机械通气患者类似腹内压增高者与机械通气患者类似 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的
11、量度尚欠精确血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确临床应用注意：临床应用注意：ICU-jwx 针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)?首要任务首要任务 有效循环血容量（适时补充、维持充足）有效循环血容量（适时补充、维持充足）美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)50%未充分复苏50%未充分复苏80%的严重感染患者未充分的80%的严重感染患者未充分的液体复苏液体复苏手术死亡率1.5%，其中80%是由于不
12、恰当的手术死亡率1.5%，其中80%是由于不恰当的容量治疗容量治疗胶晶选择和血制品的应用胶晶选择和血制品的应用争论焦点之三争论焦点之三ICU-jwx 国内现状:国内现状: 上海瑞金医院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）复苏 不充分容量复苏 充分液体 过负荷首诊来该院26上海瑞金医院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）复苏 不充分容量复苏 充分液体 过负荷首诊来该院2637.68%（26/69）37.68%（26/69）404057.98%（40/69）57.98%（40/69）3 34.34%（3/69）4.34%（3/69）外院转入院31外院转入院3140.
13、79%（31/76）40.79%（31/76）404052.63%（40/76）52.63%（40/76）5 56.58%（5/76）6.58%（5/76）ICU-jwx血浆血浆组织 间液组织 间液 (ISF)(ISF)细胞 内液细胞 内液 (ICF)(ICF)15体重4015体重40 （女35）（女35） 体重体重细细 胞胞 外外 液液细细 胞胞 外外 液液细细 胞胞 内内 液液细细 胞胞 内内 液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+PO4-NaNa+ +NaNa+ +NaNa+ +CICI- -CICI- -HCOHCO3-3-HCOHCO3-3-K K+ +K K+ +K K+ +蛋白质蛋白质
14、(24mmHg)5% 体重体重Na、KATP酶Na、KATP酶（ECF）（ECF）（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）（ICF）（ICF）?尽可能保持合理的体液分布尽可能保持合理的体液分布ICU-jwx胶体晶体争论争论ICU-jwx争论焦点争论焦点晶体优点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉价格低廉 胶体缺点胶体缺点降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率 干扰凝血功能干扰凝血功能 万一过量万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿可造成长时间静水压性肺水肿胶
15、体优点胶体优点 扩容效果好（静脉后扩容效果好（静脉后5min达峰）达峰） 血管内容量维持时间较长（数小时）血管内容量维持时间较长（数小时） 白蛋白有利于改变白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态的抗氧化状态 晶体缺点晶体缺点大量才能满足扩容效果大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿导致组织、器官水肿ICU-jwx6997例随机对照研究6997例随机对照研究6997例随机分为，白蛋白组例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗例，盐水治疗 3500例（基础状况一致）例（基础状况一致） 收录标准：1.治疗医师判断收录标准：1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿
