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1、高 血 压Hypertension1流行病学目前全球有高血压患者10亿人，患病率约为 10，欧美一些发达国家为20。 2002年卫生部的调查显示，我国高血压的患 病率已达18.8，患病人数超过1.6亿。且以 每年300 万人的速度增长 2015年全球将会达15.6亿 全球1/3的成人（超过20亿人）将会在2025年以前出现高血压我国高血压呈现“三低”2高血压患者的知晓率、服药率 、控制率3原发性高血压 （essential hypertension） =高血压病高血压继发性高血压 （secondary hypertension） =症状性高血压4血压定义与分类（2004）类别类别SBP（mmH
2、g）DBP(mmHg)正常血压压35岁：患病率10%/10岁； 男性患病率女性，尤其在35岁以前 35岁：女性患病率及血压升高幅度男性多有家庭史 双亲血压正常，子女患高血压的概率3% 双亲血压高于正常，儿女患高血压的概率45% 单卵双生兄妹高血压相关系数可达55%8可改变的因素超重和肥胖膳食高盐、低钾、低钙长期过量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张患病率是非肥胖者的26倍 体重10kgSBP23mmHg，DBP升高13mmHg生理需要：成人摄盐12g/d WHO建议标准：177 mmol/L血管：主动脉夹层 外周血管病重度高血压性视网膜病变：出血渗出 视乳头水肿 37其他危险险因素和病史 1级级高血
3、压压 2级级高血压压 3级级高血压压140-159或 160-179或 180或90-99 100-109 110 无其他危险险因素 低危 中危 高危 1-2个危险险因素 中危 高危 极高危 3个以上危险险因素 或糖尿病 或靶器官损损害 高危 高危 极高危 有并发发症 极高危 极高危 极高危 高血压心血管危险分层标准 38心血管危险分层低危中危高危极高危30%分别表示10年内将发生心脑血管病事件的概率 39继发性高血压401 中重度高血压的年轻患者2 急进或恶性高血压患者3 症状、体征或实验室检查有怀疑线索：肢体脉搏不对称减弱或消失，腹部血管杂音，血尿或蛋白尿等临床上遇到以下情况 进行筛选检查
4、411肾脏疾病肾实质性高血压肾血管性高血压 2内分泌高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing综合症甲亢垂体前叶功能亢进绝经期综合征 3心血管病变主动脉瓣关闭不全3度房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎 4颅脑病变脑肿瘤 5其他 妊娠高血压 红细胞增多症 药物（糖皮质激素 甘草 ）42治 疗43治疗目标主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险要求医生:* 在治疗高血压的同时，* 干预所有可逆性危险因素，* 处理同时存在的各种临床情况 目标：Bp3mg/dl）时，用ACEI或ARB阻断醛固酮会引起高血钾。常需多种药物联合应用：加用小剂量利尿剂、CCB等均具有扩张出球小A强于扩张
5、入球小A的特殊 药理作用，能最有效降低肾小球内“三高”因为：出球A张力还受缓激肽的控制而ARB一般不涉及到缓激肽83肾性高血压相对于ACEI及ARB而言，双氢吡啶CCB有如下优点：降血压作用强，疗效不受食盐影响。在应用ACEI或ARB治疗肾实质性高血压降压不能达标时，常需配伍应用；不受肾功能影响、不受肾动脉狭窄影响；没有高血钾、咳嗽等不良反应因此不宜应用ACEI及ARB治疗的肾实质性高血压仍能应用双氢吡啶CCB，故虽不是治疗肾实质性高血压的首选药，但却是应用得最多的药物 84肾性高血压恶性高血压：先静点强效降压药，争取2 3h内舒张压降至100110mmHg，后再口服降 压药。单侧肾血管性高血
6、压：受体阻断剂、ACEI 、ARB双侧肾血管性高血压：一般禁用上述药物。 根本治疗手段是血管重建，如经皮经腔血管 成形术或外科手术静点降压药：强扩张血管药物（硝普钠、硝酸甘油）抗肾素药物（受体阻断剂）；阻断Ang药物（ACEI类药依纳普利）肾血管性高血压，由于肾素、Ang及醛固酮分泌增加血压常很高，对一般降压药不敏感，而需用拮抗肾素的 -受体阻断剂、或/和拮抗Ang的ACEI、ARB才能有效降压；若双侧肾动脉狭窄，用上述药可造成血压过度下降和低血钾85非药物治疗限制钠盐的摄入：最重要的非药物治疗。肾衰竭患者细胞 内Ca2+和Na+增加，钠泵活性下降而CaATP酶活性增加，当盐 摄入增加时，上述
7、异常更明显；对肾衰竭患者限盐后，降压 幅度明显大于肾功能正常的高血压患者。高钠摄入可降低 ACEI和非双氢吡啶类CCB药物的降低蛋白作用。钠的摄入量1.52.0g/d但也不要过度限盐，不提倡无盐饮食限制蛋白摄入：限制蛋白摄入，可使入球小动脉收缩从而降 低肾小球内压力，对患者肾脏功能有保护作用。建议摄入量：肾小球滤过率（GFR）25ml/（min1.73m2 ）限0.8g/(kgd) 即体重为50kg的患者，每天摄入40g左右的 蛋白质，并且尽量补充优质蛋白如鱼、鸡蛋等。但也不能过 度限制蛋白摄入，否则会引起低蛋白血症，从而导致肾小球 滤过率下降，损害肾脏功能。86非药物治疗补充钙质：慢性肾功能
8、衰竭时，低蛋白血症 会影响钙吸收慢性肾功能衰竭时易合并继发 性甲状旁腺亢进，影响血钙吸收，造成低钙血 症。建议：需要补充钙质、补充维生素D，或 者适当加入小剂量噻嗪类利尿剂。JNC-7指出 ，噻嗪类利尿剂可以增加和改善骨密度。适当运动：动物试验证实，运动+降压可以保 护肾功能 87慢性肾功能衰竭终末期肾病常伴有高血压，两者呈恶性循环目的：延缓肾功能恶化，预防心脑血管病发生常需3种或3种以上降压药方能达到目标水平ACEI ARB在早、中期能延缓肾功能恶化除了醛固酮受体拮抗剂类（安体舒通）外，几 乎所有利尿剂均作用于肾小管腔侧，如襻利尿 剂，若肾小管内蛋白增多时难以与受体结合， 加之肾功能减退时，
9、有机酸在管腔内积蓄增多 ，使利尿剂不易转运到肾小管，而影响利尿剂 的疗效88妊娠高血压定义：尚有分歧，目前欧洲高血压治疗指南定义 SBP140mmHg或DBP90mmHg危害：可增加母亲与胎儿的危险治疗：慢性高血压妊娠妇女持续应用降压药的价值仍 存在争议，目前认为严重妊娠高血压药物治疗可以获 益。SBP170mmHg或DBP110mmHg应视为急症，需住 院治疗对胎儿安全的有效药物：甲基多巴，拉贝洛尔，CCB ，受体阻滞剂。不推荐静注肼苯哒嗪，对围产期不良反应多于其他 药物动物实验证明ACEI和ARB有潜在胎儿致畸作用，禁用89单纯收缩期高血压ISH是老年高血压中的一种常见类型机制：主动脉结构
10、改变，导致主动脉僵硬度增加 。临床意义：许多大规模临床试验和流行病学研究 证实，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心 脑血管事件的发生率和病死率。选择：噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB为主的降压 治疗，与安慰剂组比较，可减少患者心、脑血管 病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝 对益处甚至超过非ISH患者。ARB、ACEI、CCB不仅能很好地降低血压，还能 改善内皮功能，纠正血管的结构及功能的异常， 成为治疗ISH重要药物 90治疗指征1999年高血压防治指南建议以血压水平结合评 估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总 危险进行分层，决定是否治疗。欧洲高血压治 疗新指南建议综合评估心血管总
11、危险，决定是 否治疗。血压属“正常”或“正常偏高”者， 若危险分层属高危以上者，应进行药物治疗。 JNC-7以血压水平作为主要决定因素而分类治 疗，不要求评估危险因素、靶器官损害、伴随 疾病估计的总危险分层。JNC-7与欧洲高血压 治疗新指南都强调早期治疗91目标血压治疗高血压的主要目的是：最大限度地降低远期心 血管病死率及罹患率的总危险。心血管病危险与血 压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低 阈，应将血压降到最大能耐受程度。JNC-7指出年龄 4070岁的人，血压水平从115/75 mmHg起，每增加 20/10mmHg，心血管疾病危险相应增加倍。 欧洲高 血压治疗新指南建议，应有效
12、降低所有高血压患者 的收缩压及舒张压，使之降低至140/90mmHg以下， 若患者能耐受，可降至更低。糖尿病患者应降至 130/80 mmHg以下。但收缩压降至140mmHg不容易， 尤其是老年患者更为困难。JNC-7建议，有慢性肾脏 病的患者血压应降至130/80mmHg以下。2004年中国 高血压防治指南建议将收缩压及舒张压降至 140/90mmHg以下，老年患者的血压降至150/90mmHg 以下，有糖尿病或肾病的患者，降压目标是 130/80mmHg以下。 92欧洲高血压治疗指南与JNC-7均认为，绝大多 数患者需要服用2种以上的降压药物，才能使 血压达标。低剂量的药物治疗或2种药物联合 治疗均可作为抗高血压治疗的起始，如果数周 内不能达到目标血压值，则可增加剂量或再增 加联合治疗药物的种类，应特别注意药物的不 良反应 93高 血 压急 症94治疗原则l迅速降低血压l控制性降压：24小时内血压降低20-25%48小时内-血压160/100mmHgl合理选择降压药 在大多数情况下硝普钠是首 选l 避免使用的药物如利血平 强利尿剂95降压药的选择与应用l硝普钠 各种高血压急症l硝酸甘油 急性心力衰竭 急性冠脉综合征l尼卡地平 高血压危象 急性脑血管病l拉贝洛尔 妊娠 肾功能衰竭l地尔硫卓 高血压危象 急性冠脉综合征96再见97
