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1、中山大学硕士学位论文连续性静脉-静脉血液滤过对MODS患者血浆细胞因子水平的影响姓名：寇秋野申请学位级别：硕士专业：外科学指导教师：管向东2003.5.21连续性静脉静脉血液滤过对M O D S 患者血浆细胞因子水平的影响连续性静脉一静脉血液滤过对M O D S 患者血浆细胞因子水平的影响专业外科学 硕士生寇秋野指导教师管向东副教授中文摘要， 多器官功能障碍综合征( M o D s ) 是危重病人死亡的重要原因之一，研究M O D S 的有效治疗措施，已成为现代危重病医学十分迫切的任务。近年来，人们认识到全身炎性反应综合征( S I R S )是导致M O D S 的本质原因，针对S I R
2、S 的炎性反应过程进行了大量临床、实验研究，人们希望能找到清除或拮抗有关炎症介质的有效方法，但细胞因子疗法及抗炎症介质的免疫治疗均未取得突破性进展。故人们将注意力转向寻找一种非特异性地减少这些介质血液浓度的方法，血液滤过正是达到这一目的的治疗方法。本课题应用连续静静脉血液滤过( C V V H ) 技术治疗多器官功能障碍综合征患者，观察C V V H 对患者部分血浆细胞因子( T N F a 、I L 广1 、连续缝静熬。静踩纛渡滤避怼M O D S 悫者蠹袋缎臌溜予农平豹影嫡I L 0 6 、I L - 8 ) 水平、姐流动力学指标、氧会指数及肾功能麴影响。同时，对置换液量对细胞因子清除及A
3、 P A C H EI I 评分的彩响傲初步探讨。) 。27 一“瓣戆，成用连续静一静脉血液滤过( C V V H ) 技术治疗多器官功能豫碍综合鬣惑者，瓣察C V V H 对患者部分巍浆纲胞因子( T N F - 8 、I L - 1 、I L 0 6 、I L 8 ) 水平、旋流动力学指标、氧食指数及肾功雒的影嘛。蠢辩，瓣鬻抉滚量对细蕤因子清除及A P A C H E I I 评分的影穗骰翻步探讨。厂 方法 选择多器官功髓障碍综合链患者2 2 例，行连续性静脉静脉斑滚滤避( C V V H ) 治疗，予每次C V V H 懿和C W H 蘑4 h ，8 h 后努裂取静躲巍6 m l ，动脒
4、盘2 m l ，C V V H 后8 h 敢滤爨液4 m l ，动脉斑徽血气分析，2m l 静脉血用子检煎肾功能，4 m l 静脉胤和滤出液检测有关绥穗因子，缨臆因予瓣测定采震E L I S A 法。谯开始C V V H 蓠及C V V H 治疗蕨l 歉、4 歉、艇分裂测基心攀( 珏釉粒平均动球援( M A P ) 。结果I ，C V V H 蜃盘浆T N F - 理、I L - 1 拳警暖鬟- V 降( p 砖。0 5 ) ，潦除量与鹫换液速度成擞相关，I L - 6 、I L - 8 求警有下降趋势，交识光显著性意义P O 0 5 )1 1连续性静脉。静脉血液滤过对M O D S 患者舷浆
5、细胞因子水平的影响2 。C V V H 8 h 压超滤渡中未检爨T N F - 程，嚣有较嵩浓度鲍H 。一1 、l L 6 、l L 一8o3 与C V V H 翦比较，盘滤过稳中患者心枣国R ) 显著下降PO 0 5 )5 死亡患者和存活患者治疗蓠A P A C 珏E I 评分无显著性差异( P O 0 5 ) ，置换液速度有盥著性差异( P 0 0 5 ) 2 E x c e p tf o rT N F - t h eo t h e rc y t o k i n si n c l u d i n gI L - 1 ，I L - 6 ，I L - 8c a nb ed e t e c t e
6、 di nt h eu l t r a f i l t r a t i o n 3 H e a r tr a t ed e c r e a s e dfP 0 0 5 ) ，5 T h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ea tA P A C H EI Is c o r eb e t w e e nt h ed i e da n dt h es u r v i v e dg r o u p ( P 0 0 5 ) ，b u tt h es u r v i v e dg r o u pw a st r e a t e db y
7、h i g h e rv o l u m eh e m o f i l t r a t i o n ( P 5 0 L d ) 因其超滤量大，据推测在炎症介质清除方面效果更佳。血液滤过的目的是清除过多的炎症介质及细胞因子和循环中的内毒素，重新建立可控的、有效的炎症反应。有关的动物实验或临床研究表明，血液滤过可清除许多炎症介质【7 d m 。因此，应用血液滤过治疗M O D S ，不失为合理的治疗思路( 见表1 1 ) 。表1 - 1连续性血液净化在S I R S 和M O D S 中的应用依据1 9 1通过弥散、对流、吸附产生的作用清除促炎和抗炎性介质及血管活性物质与膜接触有关的反应激活白细胞
8、和炎症反应消耗血小板其它作用降低血液温度，治疗发热抗凝可能起到抗炎作用减轻组织水肿，改善供氧和器官功能清除乳酸( 使用不含乳酸的置换液时)纠正代谢性酸中毒连续瞧静辣一静簸盘滚滤过辩M O D S 患者盘絮缯魏辍子承平懿影响三、连续性血液净化( C B P ) 的进展连续性血液净化是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式翡憨称，又被称为连续健臀脏替代治疗( C R R T ) 。1 9 7 7 年，K r a m e f 醐等首次将连续性动静脉血液滤过( C A V H ) 应用予临床，很大程度上克服了传统豹阀歇毪瘟滚透橱( I H D ) 所存在的“毒 生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续
9、性血液净化技术诞生。以后相继衍生出连续性动静赫是浚透辑( C A V H D ) 、连续性动静脉盘液透析滤过( C A V H D F ) 等技术。随着血泵在血液滤过中的应用和普及，又衍生出了连续性静脉一静脉血液滤过( C V V H ) ，C V V H 清除溶质的殿理与C A V H 相同，不同之处是采用中心静脉( 股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉) 留置单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱动进行体外斑液循环。近年来，C V V H 已经逐渐取代C A V H ，成为标准的治疗模式，搡作步骤标准纯，静脉留嚣导管避免动脉穿刺带来的各种并发癞。1 9 9 2 年，G r o o t e n d o
10、r s t l l 4 瞎提蠢高容量盘液滤过( H V H 鞫。近年来，随着技零嚣趋成熟，连续性矗液净化技术临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各秘箍寐上鬻冤燕重痪铡蟾急救，在匿蠹外重痰整护痪麂中普逮褥到使用，临床疗效评价日益肯定。四、连续性血液净化的优点除了在清除炎性介质方面外，连续性血液净化还具有如下优势1 连续性静脉静脉血液滤过对M O D S 患者血浆细胞因子水平的影响血流动力学稳定。目前，很多报道均认为连续性血液净化治疗有良好的安全性和耐受性，特别是那些在间断血液透析( I H D ) 治疗中易出现低血压和心功能不稳定患者，更适用连续性血液净化治疗。与I H D 相比。
11、连续性血液净化是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断地调节液体平衡，清除更多的液体量，更符合生理状况，等渗地超滤有利于血浆再充盈，肾素一血管紧张素系统稳定，细胞外液渗透压稳定，治疗中体温下降，因此能较好地维持血流动力学的稳定性。2 更好地纠正酸碱平衡紊乱。3 连续性血液净化不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。五、血液滤过的基本原理血液滤过是模拟人体正常肾小球滤过的方式来清除血浆中的水和溶质，并以补充置换液的方法模拟肾小管的重吸收功能。临床上使血液通过一种半透膜时，给予一定的压力，当水分子通过半透膜时，溶L
12、，质也随之通过，这一机制称为对流转运，又称超滤作用。血液滤过清除细胞因子的另一机制为吸附作用，大多数细胞因子可以结合到滤过膜上。细胞因子的清除受细胞因子本身因素和C V V H 方式的影响。细胞因子因素包括：筛选系数、分子量、分子构形、电荷、亲水性、疏水性、蛋白结合率、急性时相反应和受体的特点等；C V V H 方式包括：滤器的跨膜压、膜的材料、孔径大小、吸附能力和治疗剂量等。对炎症S连续性静脉静脉血液滤过对M O D S 患者血浆细胞因子水平的影响介质的有效清除必需具备3 个条件：1 体外清除量与总体含量相比有意义：2 体外清除与体内清除相比有意义；3 体外清除对控制疾病有意义。六、本课题的
13、立题依据及目的近年来国内外的大量研究结论在C V V H 是否可清除M O D S 患者血浆中的细胞因子，是否可改善血流动力学及氧合功能，其效果是否与超滤量有关，C V V H 是否可改善M O D S 患者预后等方面均存在争议。部分研究表明血液滤过不能减低血液中细胞因子的水平【2 1 。2 3 1 。研究结果的矛盾可能与滤器的选用，相关的膜筛系数和血浆细胞因子的测定方法不同有关。故尚需大量的临床研究加以明确。本研究应用连续静静脉血液滤过技术，采用具有高通量及强吸附作用的A N 6 9 膜，治疗多器官功能障碍综合征合并急性肾衰患者，观察C V V H 对患者血浆细胞因子水平、血流动力学指标、氧
14、合指数及肾功能的影响。同时，对置换液量与细胞因子清除及A P A C H E I I 评分改变的关系做初步探讨。连续性静脉静脉血液滤过对M O D S 患者血浆细胞因子水平的影响第1 章材料与方法1 1病例来源2 2 个病例来源于2 0 0 2 年2 月至2 0 0 3 年3 月中山大学附属第一医院S I C U 及江门市中心医院的I C U 住院病人。1 2研究对象研究对象为2 2 例M O D S 患者，一般在诊断为M O D S2 4 小时内行连续性静脉静脉血液滤过治疗。M O D S 的诊断按1 9 9 3 年D e i t c h1 2 4 1 提出的标准。见表1 2表1 - 2器官
15、或系统功能障碍、衰竭的标准2 2 名患者中男性1 2 例，女性1 0 例；年龄1 2 8 2 岁，平均4 7 5连续瞧静辣静髂盘滚滤过对M O D S 患者蠡浆细腱因子承平静影穗1 9 9 岁；所有惑者均有不同程度瓣多脏器功能障碍，平均受累器宙为3 3 个，未达到急性肾功能衰竭诊断标准的病例4 例。治疗前平均惫性生理学及慢性健康状况评价系统I I ( A w 心H EI I ) 评分为2 2 84 - 2 6 ，治疗后乎均A P A C H E I I 评分为2 0 6 3 4 。临床资料见表1 - 3 。表1 - 32 2 例患者峻床资料注：l ：未达到急链肾功糍袭竭诊断标准的瘸铡1 3C
16、V V H 方法连续性静脉静脉血液滤过对M O D S 患者血浆细胞因子水平的影响2 2 例患者均采用S e l d i n g e r 法经锁骨下静脉或股静脉插管留置单针双腔导管，建立体外循环，行C W H 模式治疗。动力驱动为百特公司的B M 2 5 床旁血滤机。选用A N 6 9 滤器，滤膜面积1 6 m 2 ，管路均为一次性。2 2 例患者均采用前稀释法，置换液流速1 2 0 0 4 0 0 0m l h ，平均2 4 9 5 + 6 7 1m l h ，血流量1 0 0 3 0 0 m l m i n 。超滤量根据全天治疗量、生理需要量及患者容量负荷进行调整，每日脱水量在1 0 0 0 4 0 0 0 m l 。治疗时间1 1 1 2 4 h ，平均3 7 6 2 83h 。抗凝使用肝素，首剂1 0 2 5 m g ，追加量3 6 m g h ，根据患者凝血时间进行调整，有出血倾向时停止使用。在治疗过程中不
