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1、鼻窦炎抗菌治疗新进展鼻窦炎抗菌治疗新进展目 录n鼻窦炎的危害n鼻窦炎的抗菌治疗原则n抗菌药物的选择鼻窦炎的发病率n美国2006年有3千多万18岁以上成年人患鼻窦炎1n占美国人口14%n因空气质量下降，发病率逐年升高n我国城市人口鼻窦炎的发病率大约在5-15% 21. National Center for Health Statistics http:/www.cdc.gov/nchs/fastats/sinuses.htm2. 中华耳鼻喉-头颈外科网 http:/ 负担nAHRQ的报告: 估计美国每年花费5.8亿美元用于治疗鼻窦炎1 鼻窦炎在需处方抗生素疾病中排第五2 12%的抗生素处方用于
2、治疗鼻窦炎3nMEDSTAT调研： 19901992年间，鼻窦炎患者活动受限达7千3 百万天4 因误工间接导致的损失或生产力降低与医疗费用相 比更为巨大1. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. In Evidence Report/Technology Assessment, Vol. 9. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 118, 1999.2. McCai
3、g LF, and Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 273):214219, 1995.3. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians
4、. JAMA. 1997; 278: 901-4. 4. Kaliner MA, Osguthorpe JD, Fireman P, et al. Sinusitis: Bench to bedside: Current findings, future directions. Otolaryngol Head Neck Surg (suppl)116:120, 1997.鼻窦炎给患者带来的痛苦 症状n鼻窦炎发病的临床症状各异，危害极大 急性鼻窦炎1 ：n鼻塞n流涕(前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏)n面部疼痛和满胀感n嗅觉减退或消失 慢性鼻窦炎1 ：n鼻堵塞n面部疼痛或满胀感n变色的鼻腔分泌物或后鼻孔
5、滴漏n嗅觉减退或丧失1. Kim W Ah-See. 英国医学杂志中文版. 2007;10(3):161-164.2. Reprinted from Australian Family Physician. 2008;37(4):306-310.鼻窦炎给患者带来的痛苦 并发症n框内并发症 框格前蜂窝织炎、框内蜂窝织炎、眶骨膜下 脓肿，眶内壁与眶骨膜下积脓、框内脓肿、 球后视神经炎n颅内并发症 硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜 炎、脑脓肿、海绵窦炎n其他疾病 咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性 气管炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘 、胃肠功能紊乱 鼻咽癌鼻窦炎对生活质量的 影响n鼻
6、窦炎的症状导致了患者生存质量(QOL)明显降低 1,2n国际上开发了很多评价鼻窦炎患者QOL的量表3 SF-36、RSOM-31、SNOT-20、RSDI、RhinoQolnGliklich等4使用SF-36调查显示慢性鼻窦炎患者QOL计分：1. Metson RB. Laryngoscope 2000;3:2428.2. Alobid I. Allergy 2005;60:452458.3. C. M. van Oene. Allergy. 2007, 62: 1359-1371.4. Gliklich RE. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995, 113: 1
7、04-109.躯体疼痛社会功能活力总体健康充血性心力衰竭心绞痛慢性阻塞性肺病背脊疼痛等慢性病患者普通人群显著低于显著低于鼻窦炎对生活质量的 影响n国内研究：n使用SNOT-20量表的研究1显示，影响QOL的主 要问题是： 必须擤鼻涕、流黏稠鼻涕、头晕和鼻涕向后流 注意力不集中、缺乏高质量睡眠n使用SF-36量表的研究2发现病史对患者QOL影响 最大，病史越长，其QOL越低： 患者长期鼻塞、流涕等症状，造成鼻腔通气引流不 良 引起睡眠障碍、注意力不集中等生理影响 并且妨碍社交功能，也在心理健康方面造成很大影 响1.左可军, 许庚, 史剑波, 等. 慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者的生存质量调查. 中华耳
8、鼻咽喉头颈外科杂志. 2OO6, 41(10): 748-752.2.张永波, 王启荣, 古林涛, 等. 慢性鼻窦炎鼻息肉生活质量评估及影响因素分析. 山东大学学报(医学版) . 2007, 45(11): 1178-81.目 录n鼻窦炎的危害n鼻窦炎的抗菌治疗原则n抗菌药物的选择是否需要抗菌治疗？n2007年OtolaryngologyHead and Neck Surgery一篇系统综述1，2008年Lancet Infect Dis2和Lancet3各发表了一篇荟萃分析，探讨鼻窦炎 治疗是否需要抗生素1. Richard M. Rosenfeld, et al. Otolaryngolo
9、gyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S32-S45. 2. Matthew E Falagas, et al. Lancet Infect Dis. 2008, 8: 543 52.3. Jim Young, et al. Lancet. 2008, 371: 90814.治愈荟萃分析结论：应用抗菌药物效果优于安慰剂 组鼻窦炎患者病原体变 迁情况患者比例%时 间病毒需氧菌厌氧菌Itzhak Brook. Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children. Int
10、ernational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2007, 71: 1653-1661.使用抗生素治疗更早缓 解症状Dan Merenstein. Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints? A randomized double-blind clinical trial. The Journal of Family Practice. 2005, 54(2): 144-151.抗菌治疗的必要性l美国每年有2千万急性细菌性鼻窦炎病例l容易导致严重的
11、后遗症：l包括脑膜炎、脑脓肿、眼眶蜂窝织炎、眼眶脓肿11. Richard M. Rosenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31.抗菌药物应用遵循3R 原则Right Patient合适的患者正确的 抗菌药物Right Antibiotic细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎莫西沙星莫西沙星恰当的时机Right Time经验治疗经验治疗n由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻炎时 ，鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎 也常
12、因鼻炎引起。因此，目前推荐使用的名 词是鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)，以替代 鼻窦炎一词鼻窦炎的分类2007年美国SAHP临床指南1将鼻窦炎分为 3类：n急性鼻-鼻窦炎 病毒性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎n亚急性鼻窦炎n慢性鼻-鼻窦炎和复发性急性鼻-鼻窦炎1. Richard M. Rosenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31.急性鼻窦炎主要致病 菌组成Huang WH. Am J Rhinol
13、. 2004 Nov-Dec; 18(6): 387-91.（包括厌氧菌）n随着肺炎链球菌等菌株耐药率的增加n混合感染多见，合并厌氧菌比例较高n经验性选择抗菌药物治疗呼吸道感染包括急 性细菌性鼻窦炎面临重大挑战Jack B. Anon Clin Infect Dis. 2005; 41:S16776.来自全球8项随机对照临床试 验Meta分析n比较呼吸喹诺酮和-内酰胺类对急性鼻窦炎的疗效n结论： 在临床可评价的患者中应用呼吸喹诺酮更易获得临床成功(OR 1.29, 95% CI 1.031.63) Karageorgopoulos DE, et al. Fluoroquinolones com
14、pared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bacterial sinusitis: a meta- analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2008, 178(7): 845-54.莫西沙星 VS 阿莫西林经验性抗菌治疗R Right ight PatientPatient合适的患者合适的患者正确的正确的 抗菌药物抗菌药物R Right ight AntibioticAntibiotic鼻窦炎鼻窦炎莫西沙星莫西沙星恰当的时机恰当的时机R Right ight
15、 TimeTime经验治疗经验治疗急性细菌性鼻窦炎治疗不 当的转归急性细菌性鼻窦炎危 害：n急性细菌性鼻窦炎 若未治疗或治疗不当 可造成不可逆转的改 变及转变为慢性鼻窦 炎1n急性细菌性鼻窦炎 易导致患者生活质量 下降；同时增加患者 经济负担21、SIEGERT R. et al. RESPIRATORY MEDICINE. 2000;94:337-344.2、J.M. KLOSSEK et al. Int J Clin Pract. 2005;59:230-238.3、Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20s-25s.慢性鼻窦炎的危 害：n慢性鼻窦炎
16、严重影 响患者生活质量n慢性鼻窦炎常合并 有获得性免疫缺陷 症、囊性纤维化和 哮喘，对于临床治 疗是严峻的挑战3急性鼻窦炎迁延 为慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎需规范化综合治疗慢性鼻窦炎规范化综合治 疗的概念n慢性鼻窦炎规范治疗 由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、 连续的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程n手术目标和基本原则 为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标结构重 建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为手术基本原则n特殊注意 不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗 炎症慢性鼻窦炎 药物治疗后 慢性鼻窦炎规范化综合治疗 的概念n时间概念 手术前期(术前准备期)：7-14 天 手术中期(住院治疗期)：8
