肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房PPT课件

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1、肝门胆管癌晚期护理查房肝门胆管癌晚期护理查房疾病查房疾病查房1查房教案查房教案查房日期2016-4-26查房主题肝门胆管癌晚期主查人黄某主查老师职称主管护师学时数2学时查房对象15床某某某查房目标通过查房熟悉肝门胆管癌晚期病人的临床症状以及在护理过程 中遇到的问题，以提高护士对该类病人的整体护理水平。查房难点如何做好消化道大出血的急救及护理？查房过程设计选病例分组讨论要解决的问题ppt病例介绍床边体格检 查汇报护理问题、措施-讨论解决问题达成共识进展和参考资料孙雯. 生大黄位贴敷治疗腹部手术患者术后便秘的临床观察 疾病查房疾病查房1病史汇报病史汇报-基本信息基本信息p 患者某某某，男性，66岁

2、，退休职员，初中文化，已婚，育有2 女。p 既往有高血压病史，服用厄贝沙坦片1# qd，血压控制可；嗜烟 ，约20年，平均10支/日；家庭社会支持。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报入院经过入院经过p 因“肝门胆管癌胆道支架置入术后10月余，反复发热伴尿黄10月，呕血黑 便10余天”入院。患者10月余前腹部CT、MRCP提示“肝门胆管癌”，在外 院行“经十二指肠镜乳头切开+胆管腔内射频+金属支架植入术”及“ERCP+ 胆道支架置换” 。2月余前出现发热，伴尿黄，皮肤眼白发黄，无明显腹 痛，无呕血黑便等不适，至浙一医院行导管引流术，恢复后出院。半月 前再次出现该症状，浙一医院行肺部CT提示肺部感

3、染， 10余天前出现呕 血黑便，反复高热，血培养阳性，予抗感染止血等对症治疗后，为进一 步治疗入院。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报入院查体入院查体p T 37.7，P 106次/分，BP 116/69mmHg，R 22次/分p 神志清，精神软弱，消瘦貌，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸 音粗，未闻及明显罗音，稍感胸闷气促，活动时明显，腹软 ，腹部膨隆，上腹轻压痛，无反跳痛，NRS评分0分，肝脾 肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢凹陷 性浮肿。尾骶部可见12cm痂皮，0.51cm皮肤擦伤结痂， 右髂部12cm皮肤发红。带入右上肢picc管一根，穿刺点无 红肿，妥善固定。疾病查房疾病

4、查房1p肝门胆管癌胆道支架置入术后，急性胆管炎 ，梗阻性黄疸，败血症，消化道出血，肺部 感染，腹水病史病史汇报汇报初步诊断初步诊断疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.04一级护理，低脂饮食，鼻塞吸氧，3升/分，输液抗感染、护肝退黄、抑酸止血治疗，口服利尿、补钾治疗，输血支持治疗， 予PICC护理，睡三马气垫床，完善各项检查化验。3.05急诊行经十二指肠镜胆管内支架置换术，手术未成功。术 后医嘱予一级护理，鼻塞吸氧3升/分，4小时后低脂饮食，输液抗炎 护肝护胃止血、输血支持等对症治疗。17:43 测T：39.2，P：130 次/分，R：21次/分，予复方氨林巴比妥针

5、2ml肌注，泰能针输液抗 炎治疗，03-06 00:08 T：37.7。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.06患者反复发热，腹胀明显，大便隐血：陽性(+)，医嘱 予记24小时尿量，继续输液抗感染止血，输血支持治疗。3.07局麻下行腹腔穿刺引流，放置腹腔穿刺引流管1根。3.08局麻下行左肝胆汁瘤穿刺引流术，放置PTCD管一根。术后患者无胸闷气促，腹隆，无腹痛，感腹胀稍好转，局部穿刺点敷 料干燥。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.10 PTCD术后两天患者体温波动36.5-38.3之间，呈下降趋势，精神较前好转，稍感胸闷气促，活动时明

6、显，巩膜重度黄染 ，腹软，膨隆，腹胀较前好转，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢 浮肿减退。腹腔引流管引流出400ml淡黄色液体，PTCD管引流出 350ml墨绿色胆汁， 24小时尿量3050ml。 3.12改二级护理，停记24小时尿量，予PICC管维护，已停腹腔引流管。胆汁培养：革兰阴性杆菌生长。 3.16患者呼吸平稳，停鼻塞吸氧。 疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.17 患者诉稍有干咳，偶有气促，活动后明显，予复方甲氧那 明胶囊口服止咳平喘治疗。17:25患者起床活动时突发一过性晕厥， 呼之不应，约一分钟后缓解，醒后自诉无头晕、头痛等不适。测即刻 血糖示：13.

7、6mmol/L，P 125次/分，BP 136/86mmHg，R 20次/分，予 鼻塞吸氧3L/min，安慰患者，再次宣教防跌知识。 3.18精神软弱，贫血貌，感恶心，呕吐1次，为褐色液体，稍感 腹痛，偶有胸闷气促，P 141次/分，BP 114/77mmHg，R 24次/分，查 ：RBC 1.98 1012/L ，HB 61 g/l ， DD 2.9 g/ml ，主管医生考虑消化 道大出血，予一级护理，病危通知，禁食，鼻塞吸氧，心电监护，血 氧饱和度测定，记24小时尿量，予甲氧氯普胺针肌注止吐，输红细胞 纠正贫血，输液抑酸止血补液，醋酸奥曲肽针微泵静推降门脉压止血 治疗。心电监护：窦性心动过

8、速。经积极处理后，患者腹痛及恶心呕 吐情况缓解，但仍解血便，9小时尿量总结：1600ml。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.22无呕血黑便，黄疸明显消退，病情稳定，停病危通知。 3.23停心电监护，进低脂半流质。 3.24精神稍软弱，面色较前红润，皮肤巩膜轻度黄染，腹部膨隆，稍感腹胀，上腹轻压痛，无反跳痛，无恶心、呕血，无黑 便。PTCD管通畅，妥善固定，双下肢轻度浮肿。改二级护理，停 记24小时尿量，进低盐低脂软食。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.26 13:04患者感畏寒，寒战明显，13:35寒战停止，体温升高 ，最高达39

9、.5，医嘱予鼻塞吸氧3L/min，地塞米松磷酸钠针5mg静 推，温水擦浴物理降温，后体温逐渐下降，18:00 T：37.8。20:30 解暗红色血便一次，量约400g，测：P 148次/分，BP 98/72mmHg， R 20次/分，SPO2 99%，四肢温暖，无头晕，无恶心呕吐。医嘱予改 一级护理，禁食，心电监护，经皮氧饱和度监测，生长抑素针微泵 静推降门脉压力止血，输液制酸止血，输血支持治疗。3.27-4.03患者反复血便、黑便，量不多，PTCD管穿刺处有黄绿色液体渗出，生命体征基本平稳，偶有发热症状，予对症处理。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.31停心电

10、监护。 4.04改二级护理，进流质后无不适。停鼻塞吸氧。 4.05-4.07患者仍反复发热、黑便情况。4-07复查大便 隐血：陽性(+)。 4.08解暗红色血便一次，量约200g，查：RBC 2.921012/L， Hb 104g/l，Plt 110109/L。医嘱予再次改一级护理、禁食、醋酸 奥曲肽针静推降门脉压力止血，输液抑酸止血补液治疗。查胃镜示 ：慢性浅表性胃窦炎，十二指肠球部多发溃疡。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报病情变化及治疗病情变化及治疗4.10无腹痛腹胀，无呕血黑便，无头晕等不适。改二级护理，进低脂流质。 4.11进低脂半流质，予泡服愈素型营养支持，达喜片嚼服抗消化道溃疡，

11、口服利尿消肿，静滴白蛋白针支持治疗。 4.12患者排便不畅，予开塞露塞肛，大黄穴位贴敷通便治 疗。 4.14解黑褐色大便一次，查大便隐血：陽性(+)。 4.17黄褐色成形便一次，量少，查大便隐血：陽性(+)。 4.22进低盐低脂软食。疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报体温变化体温变化疾病查房疾病查房病史汇报各项出量日期PTCD管(ml)腹腔引流(ml)尿量(ml)出血情况3.071000红褐色2650大便隐血（+）3.08350草绿色650褐色30503.09220草绿色750褐色34003.10400草绿色少量褐色37503.11500草绿色25003.18670草绿色1600(9h)呕吐一

12、次褐色液体3.19200草绿色2850黑便2次，共60g3.2080 草绿色26003.21170草绿色18003.26130草绿色暗红色血便400g疾病查房疾病查房病史汇报各项出量日期PTCD管(ml)腹腔引流(ml)尿量(ml)出血情况3.27150草绿色3.29230草绿色血便2次，共100g3.31150草绿色黑便3次，共300g4.06200墨绿色黑便1次，量50g4.0780 墨绿色黑便1次，大便隐血(+)4.0880 墨绿色暗红色便1次，量200g4.12200墨绿色黑褐色大便2次4.14115墨绿色黑褐色大便1次，大便 隐血（+）4.17230深黄色黄褐色成形便4.23100深

13、黄色大便隐血(+)疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报实验室检查实验室检查凝血谱3-04DD 2.77ug/ml； PT 16.5S; TT 18.9S3-06DD 2.17ug/ml； PT 18.1S; TT 17.79S 3-18DD 2.9ug/ml； PT 18.4S; TT 18.9S3-26DD 2.01ug/ml； PT 21S; TT 21S3-30DD 2.22ug/ml； PT 15S; TT 18.6S4-08DD 2.29ug/ml； PT 13.7S; TT 20.2S疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报实验室检查实验室检查血常规3.06WBC 22.071012/L，

14、NE 93 % RBC 2.751012/L，Hb 85 g/l，Plt 177109/L3.18WBC 14.221012/L，NE 80.1% RBC 1.981012/L，Hb 61 g/l，Plt 133109/L3.26WBC 16.371012/L，NE 91.6% RBC 2.421012/L，Hb 82 g/l，Plt 59109/L3.30WBC 7.721012/L，NE 78.8% RBC 2.881012/L，Hb 107g/l，Plt 119109/L3.04WBC 18.521012/L，NE 90.19% RBC 2.431012/L，Hb 74.3 g/l，Pl

15、t 144.1109/L4.14WBC 8.081012/L，NE 80.8% RBC 3.081012/L，Hb 104g/l，Plt 173109/L疾病查房疾病查房血红蛋白变化图疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报实验室检查实验室检查生化3.06ALT 266.2 U/L，AST 482. U/L，ALP 1792 U/L， GGT 1414.2 U/L，TBIL 466.9umol/L3.09ALT 147.8 U/L，AST 66.3 U/L，ALP 1240.2U/L， GGT 774.1 U/L，TBIL 422.6 umol/L3.18ALT 44 U/L，AST 35.9 U/

16、L，ALP 296.6U/L， GGT 227.4 U/L，TBIL 132.6 umol/L3.26ALT 31.3 U/L，AST 29.3 U/L，ALP 257.6U/L， GGT 380.2 U/L，TBIL 126.3umol/L3.04ALT 119.9 U/L，AST 129.1 U/L，ALP 1164.6U/L， GGT 1124.3 U/L，TBIL 446.8umol/L6-196-196-194.11ALT 31.9 U/L，AST 31.1 U/L，ALP 563U/L，GGT 721.2 U/L，TBIL 95.3umol/L疾病查房疾病查房肝功能对比图表疾病查房疾病查房蛋白类指标对比图疾病查房疾病查房1病史病史汇报汇报辅助检查辅助检查l浙一医