看懂和处理常见心电图

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1、看了它你就懂看和处理常见心电图（非专科中级版） 目录目录1、概述 （一）本文 （二）阅读前须懂的几个基本问题： 1、各波形的意义 2、作为非心电图专科医生的要求 3、心电图诊断的二个注意点 4、看图的方法 二、危重心电图 A：急性心梗 B：严重快速型心律失常 （一）室性心动过速 （二）室上性心动过速 （三）房颤伴快速心室率 C：可迅速死亡的心电图 （一）室颤和室扑 （二）尖端扭转型室速 （三）预激综合征合并房颤伴快速心室率 D：严重的缓慢心室率型心律失常 （一）病态窦房结综合征 （二）窦性停搏 （三）三度及二度 II 型房室传导阻滞 （四）长 R-R 间期 E：电解质紊乱 三、多不会马上出人命

2、但有临床意义的心电图 （一）ST-T 改变 1、冠脉供血不足或心肌缺血 2、超急性心梗 3、继发改变 4、急性心包炎 5、早期复极综合征 6、洋地黄影响 7、其他 （二）早搏 1、房早 2、室早 （1）普通的室早 （2）R on T 现象 （3）多源性室早 （三）窦速、窦缓、窦不齐 （四）房扑 （五）房室肥大 1、左室肥大 2、右室肥大 3、左房肥大 4、右房肥大 四、临床意义不太大但能显示心电图诊断水平的心电图 （一）房室传导阻滞 1、一度房室传导阻滞 2、二度 I 型房室传导阻滞 （二）电轴左右偏 （三）室内传导阻滞 1、右束支传导阻滞 2、左束支传导阻滞 3、左前分支传导阻滞 （四）心脏

3、顺、逆钟向转位 （五）窦性、房性、交界性心律的区别 一、概述 （一）本文 1、本文较笔者一年前的所写的看了它就能看懂心电图室大部分心电图 严谨、复杂和难很多，为方便理解，偶不严谨，但基本正确；临床部分多为个 人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。 2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生，若完全 不懂心电图，请先阅读敝作看了它就能看懂心电图室大部分心电图 （非专科 -初级篇-不严谨） 3、看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图 的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断 ECG 危重程度。 （二）阅读前须懂的几个基本

4、问题： 1、各波形的意义 （1）P 波：代表心房除极过程：故 P 波的异常常是代表心房的问题，例如 一个 COPD 患者 II 导联 P 波振幅0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR 间期：不等于 PR 段，而=P 波+PR 段。代表心房除极开始至心室开 始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS 波群：心室除极全过程。正常的 QRS 波群大家有目共赌，若出 现宽大畸形的 QRS 波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸 形 QRS 波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS 形态是正常的。心脏泵血 靠的就是心室，而 QRS 波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人

5、命， 但心室会，一份 ECG 若连异常的 QRS 波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极 高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT 间期：整个心室活动过程。主要看 QTc 间期，即校正后的 QT 间 期，因心率慢 QT 间期必长，为使各种心率下的 QT 间期具有可比性，故产生 QTc 间期=QT 间期/（根号 R-R），其中 R-R 单位为 S，一般只能由看电脑打 出或查表获得，或靠感觉） ，QTc 间期才是有意义的值。 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是 痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一

6、个什么图，危不危重，就够 了。 3、心电图诊断的二个注意点： （1）一份 ECG 有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但 肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写 第二位，其他标准不详。 （2）ECG 诊断内容分为三类： A 类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、 冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常 Q 波+ST 段弓背型抬高+T 波改变的典型心梗 ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般 是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常 Q 波、ST-T 改变，请 结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？

7、若负责任一点，可以写考虑急性心 梗可能，请结合临床；单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断） 。再例如对于一份左室高电压的 ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史， 可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断） ，但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床 意义） 。如此等等。 B 类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例 如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如 ST-T 改变，如心脏顺钟向转位，如电 轴左偏。 4、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不 理；而一般情况下看图

8、，要求从头到尾，从 P 波到 T 波一个个看，看时间、振 幅、形态有无异常，从 I 导联到 V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常 值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：P 波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若 120ms 常用以判断是完全性还是不完全性束支阻 滞。还有 QTc 间期，正常是500ms，要看是否 QT 间 期延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图（主要有以下五大类）A A：急性心梗急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不 能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别 急性心梗。 临床诊断

9、急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧 烈胸痛的（2）ECG 有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常正常3倍倍心梗意义较确定），肌红、CKMB 也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如 CK、LDH 特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道， 实际上

10、ECG 诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而 ECG 无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完 全闭塞，心梗很严重的。故不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗（STEMI）和非 ST 段抬高型心梗 （NSTEMI） ，因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是 ECG 很典型的 STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗 ECG：（1）病理性 Q 波（2）ST 段明显抬高特别是弓背型 （3）T 波改变（倒置或与 ST 融合成单向曲线） 。若出现如此典型 ECG，且是相 邻二个以上导联出现，

11、心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。 而若仅有 ST 段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理 Q 未出现， 须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的病理 Q 而 ST-T 无改变，一般认为是 陈旧心梗。 废话一下：病理性 Q 波（异常 Q 波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R 波。除了 aVR 和 III 导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理 Q！须注意的是：（1）III、aVR 和 V1正常亦可如 此，而且实际上的 aVR 常常就是 QS。 （2）临床常见一些 rS 图与 QS 波有点难分 辨，特别是干扰较大时，

12、一般前面只有有一点点尖尖的 r 波，我们就说它是有 小 r 的，暂不认为它是病理 Q，难以分辨时，主要看 ST 段，若无抬高，不属危 重 ECG，最多陈旧心梗。 （3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振 幅=1mm、Q 波上有切迹，符合之一即为病理 Q。心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后 不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死” ，这样显得很没水平， 正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁” 、什么“高侧壁”可能很反感，实际上 解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。 若看内科学的表就死定了，要看的是下

13、面这二张图。 实际上临床最常见的心梗部位：（1）广泛前壁（前降支供血） （2）下壁（右冠或回旋支供血） （3）前壁（前降支供血） （4）前间壁（前降支供血） 。其 他 XX 壁就先不管了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图 示：II、III、aVF 最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。 如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有 V3-V5就是前壁；相应的，若 V7-V9（做心电图时部位在背后） ，则是正后壁心 梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了

14、，因此 V1、V2、V3是间隔在左右 室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的 V7-V9称为后壁， 将 V3R-V6R 称为右室，故若 V3R-V6R 有表现（右室正常可有 Q 波，主要看 ST 段 有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+ 广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型） 。 此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗 死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，外科医

15、生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊 还应该懂得，无论要急诊 PCI 还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg+波立维300mg 口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心 律失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。 B B：严重快速型心律失常严重快速型心律失常有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率 很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的 ECG，若有心悸（明 显快速心率一般都有） 、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室 率。可达龙（胺碘酮）可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，

16、具有广谱抗心律失常作用， 但没事不要乱用，其并非非常安全。 （一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或 三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的 QRS 波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速 （持续超过30S） 。 上图宽大畸形 QRS 前无 P 波，故诊断短阵室速，若有 P 波（或与前的 T 波 融合令其增高） ，应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴 别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病 因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml 微泵，若有心绞痛、肿 水肿、低血压