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1、急腹症的鉴别诊断与处理1内容提要急腹症概述急腹症的病理、病因与机制急腹症的病史与查体的要素如何选择实验室检查急诊诊疗原则一、 概述是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有）。病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊。3Acute Abdominal Pain占急诊科就诊量的 6% 不同年龄段的入院比例不同，高危因素的老年 人的入院率高达 65%41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有 56%与最后出院诊断不符。
2、病史H+查体P,高危因素 risk factors, 是明确诊 断的重要依据必须关注急诊情况急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法 ”的一个策略性建议。2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。5二、 急腹症常见的病理与病因*6炎症穿孔阻塞和扭转腹腔脏腹腔脏 器病变器病变溃疡血管病变腹腔腹腔脏脏脏脏器病器病变变变变炎症性病变刺激作用：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫
3、或结石阻塞等。局部缺血性改变：脏器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。 7腹外脏器及全身性疾病*8胸部疾病中毒及代谢性神经精神系统疾病神经精神系统疾病腹外脏器腹外脏器及及全身性疾病全身性疾病变态反应性疾病腹外脏器及全身性疾病胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征。9*10三、急性腹痛的机制内脏痛肌肉痉挛性收缩，腔内压力升高， 伸展扩张 ，包膜牵张 疼痛部 位不明显 躯体痛躯体痛皮肤、横纹肌、系膜根部、腹膜壁层 疼痛定位清楚牵扯痛严重机械性刺激、炎症、血行障碍 非
4、病变部位的疼痛急急 性性 腹腹 痛痛内脏痛11躯体痛12牵扯痛13疼痛定位C3-5 肝liver，脾 spleen，膈肌diaphragmT5-9 胆囊gallbladder，胃stomach，胰腺 pancreas，小肠 small intestine T10-11结肠colon， 阑尾appendix，pelvic viscerat11-l1 sigmoid, renal capsules，, 输尿管ureters, 性腺gonadsS2-4 膀胱bladder三、如何评估急腹症？Assessment of a patient with acute abdominal pain.第一步（F
5、irst step）：立即评估，Snap assessment.生命体征不平稳生命支持 If patient looks critically ill - resuscitate first.从病史开始！lOtherwise - introduce yourself and explain the purpose of your consultation.lIf patient is able to give a history - start.17急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断， 并以此作为治疗的依据。迅速、细致的病史询问、体格检查有选择地作一些必要的辅助检查；综合全面材料进行分析，确定
6、病变的部位、性质和病因非常重要。原 则思路必须广阔，切忌主观片面；必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的对症治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上。18病史1“OLD CARS”O - onsetL - locationD - durationC - characterA -alleviating/aggravating factors associated symptomsR - radiationS - severity（1）诱因油腻饮食-胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活
7、动-肠扭转餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔饮食不当-急性胃肠炎、肠梗阻20（2）年龄与性别p婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。p儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。p青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。p老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见 。p男性 ：胃十二指肠穿孔多见。p女性：异位妊娠破裂21（3）部位疼痛与病变部位一致关系不明:转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛22（4）缓急轻重： 炎症性病变突发恶化： 多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂、梗阻23（5）性质在一定程度上可反映腹腔内脏器病变的性质，各种性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同
8、病程中，可相互转化。持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存。24（5）性质相对较有特征的腹痛消化性溃疡常诉烧灼样、钝性。胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性；肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛25(6)程度：对诊断意义不大，也不能完全反映腹腔内病变的轻重，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同侧肩部；胆绞痛常放射至肩胛区；穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部；输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。26病史2肠道功能upper gut 恶心nausea pulse; BP; resp r
9、ate.神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环查体2腹部检查视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)：肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实 际为轻。叩:先从无痛区开始，用力均匀。着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。查体3腹部特殊体征Iliopsoas 腰大肌征阳性示盲肠后位阑
10、尾炎患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右 下腹痛，称腰大肌征阳性。Obturator 闭孔肌征阳性示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 患者仰卧位，将右髋和右膝均屈曲，并将右股向内旋转其髋 关节时引起右下腹部痛疼者为阳性。32查体3腹部特殊体征Rovsings 结肠充气征压左下腹时引起右下腹疼痛Murphys 墨菲氏征 病人仰卧位，注意触诊肝脏，如肝肿大应用指固定其边缘 ，请患者吸气，当发炎的胆囊下移时，局部触痛明显。腹壁淤斑 见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾 病引起腹膜后出血 侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周 淤斑称为“Cullen,s Sign
11、”。33查体4腹部以外的其他检查骨盆 、阴囊检查 scrotal exams心、肺Lungs, heart肛检便血、黑便妇科检查34Remember its a patient, not a part！小结Snap assessment. History. Examination. Where to next?急腹症的相关辅助检查1 实验室检查：血常规，尿常规，电解质、肌酐、血糖、血 、尿淀粉酶，菌培养，HCG，肝酶2 ECG：急性心肌梗塞3 X线检查：胸片立位腹平片，钡灌肠4 B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾5 诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，实验室检查， 后穹隆穿刺6 CT检
12、查：7 内窥镜检查：消化道出血8 血管造影：肝、胆、肠道出血 36371、实验室检查血常规：诊断意义不大，对病情评估有用大小便常规：胃肠道、泌尿系尿HCG：异位妊娠生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝胆系统 疾病382、ECG对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图， 以排除心脏或心包的疾患。393、X线检查胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。404、B超检查简便、经济、快速、无创的检查，是实质脏 器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外 孕）首选的检查方法。腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤 ）有很高的敏感性和特异性。B
13、超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。415、诊断性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考 意义血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺 炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂 、宫外孕破裂，恶性肿瘤如肝癌破裂及结核性腹 膜炎。渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰 腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。腹水淀粉酶升高见于胰腺炎，腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。426、CT检查CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超， 尤其是对于实质脏器、占位性病变的诊断帮助很 大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。价格贵，不做常规检查。437 、内窥镜检查对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位
14、均有价值，尤其是上消化道出血患者同时还能进 行內镜下止血等治疗。8 、血管造影：肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假 阴性虑高，但对原因不明的消化道出血有重要意 义。小结Snap assessment. History. Examination. Haematologic; biochemical and radiologic tests carried out.Where to next?常见诊断Breakdown by diagnosis of 10,682 cases of acute abdominal pain (OMGE survey):n %非特异性腹痛NSAP 350734阑
15、尾炎Appendicitis 289528胆囊炎Cholecystitis 100510梗阻Obstruction 423 4妇科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2 (de Dombal 1991)急腹症诊断的基本原则考虑疼痛的部位 Think in terms of the area of the pain.常见病首选 Common conditions are common.考虑年龄因素 Disease prevalence changes with age.考虑性别因素 Different patterns of disease between men and women.急腹症诊断的基本原则急腹症诊断的基本原则 2:右上象限48急腹症诊断的基本原则 2:右上象限腹部X片胸片血常规尿常规AMY, LIP, 肌酐，BUN,电解质49急腹症诊断的基本原则 2:左上象限和剑下急腹症诊断的基本原则 2:左上象限和剑下腹部X片胸片血常规尿常规AMY, LIP,肌酐，BUN,电解质51急腹症诊断的基本原则 2:右下象限52急腹症诊断的基本原则 2:右下象限尿常规Hcg腹部B超血常规53急腹症诊断的基本原则 2:左下象限54急腹
