消化性溃疡的化学药物治疗

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1、消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗Peptic ulcer2017-03-21消化性溃疡（peptic ulcer ）定义：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。胃溃疡（gastric ulcer Gu）十二指肠溃疡（duodenal ulcer Du）流行病学 溃疡病是多发病常见病，发病与季节有关，多发于 冬春和秋冬之交 男性发病率高 Du发病率高于Gu Du好发于青少年 ，平均发病年龄低于Gu10岁2017-03-21溃疡糜烂消化性溃疡消化性溃疡定义定义主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡病因病因目前认为两大环境因素对Pu的发病有重要意义幽门螺旋杆菌感染

2、(Hp)Pu的主要病因，已形成国际共识 消化性溃疡患者中Hp感染率高 根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡发病率 Hp感染改变粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp毒力因子对粘膜的损害Hp感染然引起高促胃液素血症-产生高胃酸关于Hp感染的假说 漏屋顶假说，六因素假说，胃泌素假说2017-03-21幽门螺杆菌幽门螺杆菌Helicobacter pylori, HpPU患者患者Hp检出率检出率Hp根除后溃疡复发率根除后溃疡复发率胃酸分泌增加生长抑素/ 胃泌素调节失常Hp感染十二指肠胃上皮化生Hp十二指肠定植碳酸盐分泌减少十二指肠炎DUHp在在DU发病机制中的作用发病机制中的作用非甾体抗炎药（NSAI

3、Ds） NSAIDs对胃十二指肠具有较强损伤作用。长期 服用可诱发溃疡（530%发生率）或妨碍溃疡愈 合，增加溃疡复发和出血 机制：抑制前列腺素合成，削弱保护防御机制病因病因2017-03-21环氧合酶(COX)同功酶花生四烯酸花生四烯酸COX-1 组织型组织型COX-2 诱导型诱导型NSAIDs前列腺素前列腺素NSAIDs(-)(-)前列腺素前列腺素正常胃肠道正常胃肠道生理功能生理功能炎症部位炎症部位炎症反应炎症反应胃酸和胃蛋白酶 胃酸的存在是溃疡的决定因素遗传因素 传统观点受到质疑和挑战其它：胃十二指肠运动异常，应激和心理因素，吸 烟，饮食等病因病因2017-03-21胃酸和胃蛋白酶胃酸和

4、胃蛋白酶“无酸，无溃疡”无酸，无溃疡”发病机制天平学说 消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损 害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间 失去平衡的结果 侵袭因素(胃酸升高）：是Du主要成因 防御因素(胃粘膜屏障破坏)：是Gu主要成因2017-03-212017-03-21消化性溃疡的病因和发病机制消化性溃疡的病因和发病机制病理病理溃疡 是指胃十二指肠表面的黏膜破损深度达到/穿过 黏膜肌层形态 圆型/椭圆型,直径大于0.5cm, 多在1.02.5cm部位 多在胃窦、胃角小弯侧和球前壁, 大多单发, 少 数多发。Hp感染 可在溃疡周围黏膜通过特殊染色找到Hp2017-03-21临床表现临

5、床表现溃疡的主要特征是疼痛临床特点：长期性，周期性，节律性部位：上腹正中，偏左/偏右，少数可向右肩背及后 背放射性质：隐痛，钝痛，胀痛，灼痛，饥饿样痛程度：一般可忍受，少数剧痛2017-03-21临床表现临床表现节律性：疼痛与进食关系 Du:空腹痛 饥饿痛 夜间痛 疼痛进餐疼痛缓解 Gu:餐后痛 进餐疼痛疼痛缓解周期性：季节性,冬春，秋冬之交2017-03-21临床表现临床表现伴随消化不良症状体征：无特殊，上腹部偏右/偏左轻压痛特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡：占1535%，以老年人多见，不靠 病史靠胃镜/钡餐诊断 老年人消化性溃疡：症状不典型 复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡 幽门管溃

6、疡：疼痛缺乏节律性，幽门梗阻-易呕吐 球后溃疡：十二指肠球部以下溃疡。背部放射痛， 夜间痛多见2017-03-21辅助检查辅助检查X钡餐检查：可靠，安全，痛苦小，可提供永久性资 料，对胃肠外病变及胃动力异常有意义，但精确性有 限，误诊率2030%，缺乏组织学资料。直接征象-腔 外龛影,间接征象-变形,激惹胃镜检查和黏膜活检:公认金标准,诊断率达90%，直 观，通过组织学确诊并检测HP，在区别良恶性溃疡 及诊断上消化道出血意义很大。与钡餐有互补作用2017-03-21消化性溃疡消化性溃疡x x线钡餐造影图像线钡餐造影图像DUGU2017-03-21消化性溃疡胃镜下图像消化性溃疡胃镜下图像2017

7、-03-21辅助检查辅助检查Hp检测： 快速尿素酶试验：方便低价快速，准确率80% 组织学检查：直接观察Hp,Warthin Starry,Giemsa 染色，提高准确率 尿素呼吸试验 (13C-UBT,14C-UBT) ：非侵入性， 敏感性和特异性高，作为根除治疗后复查血清促胃液素测定 ：主要用于促胃液素瘤诊断胃液分析：诊断PU意义小，主要用于辅助促胃液素 瘤诊断2017-03-21幽门螺杆菌感染的检测幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测方法不经内镜的检测方法 快速尿素酶试验 病理切片染色 培养 黏膜涂片革兰氏染色 基因方法: PCR等13C-或14C-尿素呼气试验 Hp粪便抗原试验 Hp血清抗

8、体试验并发症并发症出血PU是上消化道出血最常见病因。表现为呕血，黑便 和循环障碍穿孔 急性穿孔:游离穿孔多发生于小弯及前壁，导致急性弥 漫性腹膜炎 亚急性穿孔:穿入小网膜囊,导致局限性腹膜炎 慢性穿孔(穿透性溃疡):穿透到实质脏器(肝,胰,脾)；穿透 至空腔脏器，形成瘘管(胆总管,结肠,十二指肠)2017-03-21Ulcer with red spot2017-03-21PEPTIC ULCERATION COMPLICATION BLEEDING2017-03-21Perforation:2017-03-21并发症并发症幽门梗阻由DU和幽门管溃疡引起 暂时性梗阻:溃疡炎症水肿和幽门痉挛造成

9、，内科治疗 永久性梗阻:溃疡瘢痕收缩所致，需外科手术治疗症状:上腹部胀满不适，进餐加重，呕吐酸酵宿食，严重时 水电酸碱平衡紊乱 ，营养不良 体征:胃型，上腹部振水音，胃逆蠕动波，插胃管抽液量大 于200毫升胃癌GU可发生癌变。高危人群:长期慢性GU史，年龄在45岁以上 者。需在胃镜下做多点活检作病理检查，及时复查胃镜，定期 随访观察2017-03-21诊断诊断典型者 以临床特点为线索+胃镜和/X线钡餐检查，诊断溃 疡 HP检测，诊断有无HP感染非典型者 主要依赖胃镜和/X线检查2017-03-21鉴别诊断胃癌 关键是胃镜下多方位黏膜活检，必要者可 短期内复查胃镜并再次活检促胃液素瘤(Zolli

10、nger-Ellison综合征 ) ：常表现 多发、不典型部位的难治性溃疡。高胃酸，高 促胃液素血症（大于200pg/ml）慢性胆囊炎和胆石症2017-03-21治疗消除病因消除病因缓解症状缓解症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症治疗目标治疗目标2017-03-21一般治疗生活规律，避免劳累与精神紧张，饮食节制， 避免刺激性食物与药物（NSAID），戒烟酒2017-03-21药物治疗药物治疗根除根除Hp的治疗的治疗对于Hp感染阳性的PU处理，国际上已达成 共识:不论溃疡初发或复发，不论活动或静 止，不论有无并发症，均需抗Hp治疗2017-03-21根除幽门螺杆菌的适应证根除

11、幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生 性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗标准三联疗法标准三联疗法标准三联疗法根除幽门螺杆菌标准三联疗法根除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究Lind T, et al. helicobact

12、er 1996;1:138-44全球标准三联的全球标准三联的Hp根除率根除率符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C）成人初治Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法如何提高幽门螺杆菌根除率？如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂Maastrichr-4标准三联疗法标准三联疗法序贯疗法序贯疗法序贯序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比标准三联方案根除幽门螺杆菌对比 多中心研究多中心研究伴同疗法伴同疗法左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌经典铋剂四联疗法

13、根除幽门螺杆菌标准三联疗法加铋剂可提高疗效标准三联疗法加铋剂可提高疗效方 案根 除 率ITT%(n)PP%(n)LCA三联75.0 (27/36)79.4 (27/34)LCA三联+铋剂85.7 (30/35)93.8 (30/32)LCM三联73.2 (30/41)78.9 (30/38)LCM三联+铋剂81.8 (27/33)90.0 (27/30)牟方宏、胡伏莲等. 胃肠病学 2007:12:531-534幽门螺杆菌根除治疗多中心研究幽门螺杆菌根除治疗多中心研究Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Suppl. 1): 87方 案根除率 (n)ITT分析

14、PP分析三联疗法7天73.8 (107/145)79.7 (107/134)三联疗法10天79.3 (115/145)85.2 (115/135)四联疗法7天82.8 (120/145)86.9 (120/135)四联疗法10天86.9 (126/145)91.3 (126/138)铋剂四联疗法疗效与疗程铋剂四联疗法疗效与疗程方案根 除 率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青 等. 胃肠病学 2008;12:531-534标准三联加铋剂标准三联加铋剂14天疗法有很高天疗法有很

15、高 幽门螺杆菌根除率幽门螺杆菌根除率方 案 根 除 率ITT (n)PP% (n)四联-7天80.0 (64/80)82.0 (64/78)四联-14天93.7 (75/80)97.4 (75/77)p值0.010.01 Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238铋剂四联疗法疗程与疗效铋剂四联疗法疗程与疗效Maastrichr-4根除幽门螺杆菌的药物根除幽门螺杆菌的药物 RBC铋剂四联疗法的抗生素选择铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案推荐的根除幽门

16、螺杆菌方案 初次治疗 (initial therapy) 补救治疗 (rescue therapy) 一线方案（first line）? 二线方案 （second line）?推荐的四联方案推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法中抗生素剂量和用法方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mg bid甲硝唑400mg bid 或tid1b四环素750mg 或1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮100mg bid3阿莫西林1000mg bid克拉霉素500mg bid4阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素抗胃酸治疗抗胃酸治疗H2受体拮抗剂质子泵抑制剂2017-