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1、 主要内容第一节 保险责任确定及费用审核 第二节 索赔的基本程序 第三节 理赔案卷的制作和管理 第四节 案例第一节 保险责任确定及费用审核一、保险责任的确定 保险责任确定的依据：现场查勘记录及查勘报告事故责任认定书事故损害赔偿调解书 保险责任确定的目的：确定赔案是否属于保险责任范围和赔偿范围1.责任审定的主要内容 （1）审定是否属于保险责任的范围：审定发生的 损失是否由保险条款所规定的自然灾害或意外事 故所引起。 （2）审定是否在保险有效期内。 （3）审定是否属于第三者责任。 （4）审定被保险人所提供的单证。保险单，出险通知书，保险车辆事故证明、责任 认定书，有关修理费用及施救费用的发票及其清
2、 单，涉及第三者财产损失、人员伤亡的证明2.责任审定的注意事项 （1）要依法履行保险合同的条款。 （2）熟悉法规条款，实事求是地审核定性。 3.审定中应注意掌握的问题 （1）货车拖带挂车发生第三者责任的掌握。 （2）抢救车辆不慎造成他人财务损毁，示为合理 费用。 （3）对于合理的施救损失，承担赔偿责任。 （4）参加施救的车辆又出险。 （5）第三者责任的认定。 （6）车辆损失扩大部分不赔偿。4.临界于保险责任与责任免除之间的责任确定 （1）出险后未能及时报案就私自决定修理，然后报 案要求赔偿，保险人不负赔偿责任 （2）由于机械故障造成保险车辆出险 （3）保险车辆出险后驾驶员逃离或离开事故现场 （
3、4）造成保险车辆损失的第三者下落不明 （5）公安交警在事故处理调解书中的损害赔偿超出 规定 （6）保险车辆事故的修理费用接近或高出保险标的 实际价值 （7）事故裁决书对肇事双方责任未明确分摊比例 （8）私了责任处理不赔5.审定被保险人所提供的单证 （1）索赔单证必须真实可靠 （2）索赔单证必须齐全有效 包括以下几种类型的事故： 1）撞车事故 2）致人伤残事故 3）致人死亡事故 4）失窃事故 5）火灾事故 6）车上责任事故二、损失费用的审核 1.损失费用的核定原则及内容 （1）对机动车辆估损单进行复核 （2）施救费审核 1)灭火器材费用 2）雇用吊车、拖车费用 3）救车费用 4 ）进口车或特种车
4、移送费用 5）雇人看守车费用 （3）第三者人身伤亡的损害赔偿费用的审核 1）医疗费 2）误工费 3）住院伙食补助费 4）护理费 5 ）残疾者生活补助费 6）残疾用具费 7）丧葬费 8）死亡 补偿费 9）被抚养人生活费 10）交通费 （4）赔案中常见的间接费用和不合理费用不赔2.损余物资处理 机动车辆碰撞造成车上所载货物或第三者物资财 产的损坏，应对损坏物资鉴定并核定损失费。 对损余物资的处理办法： （1）对于不需要再加工或一时不能处理或修复的，可在 当时作价折算，由被保险人自行处理。 （2）对于能及时加工整理或修复的，可在修复后作价折 归被保险人，由被保险人降价销售处理，有关修复、检测 费用由
5、保险公司承担。 （3）损余物资虽有残余价值，但被保险人已无法利用时 ，可共同协商作价转售他人或其他单位。 （4）如果被保险人确实无法自行处理或折价无法协商一 致的，保险人也可收回损坏物资，另行处理。第二节 索赔的基本程序一、报案、定损和修理 1.通知出险和提出索赔要求 （1）本地出险，填写机动车出险登记表、 机动车辆保险出险通知书、机动车辆保险 索赔须知。 （2）外地出险，向当地相应的保险公司报案， 并通知承保的保险公司。 （3）保险车辆被盗，向当地公安刑侦部门报案 ，通知保险公司并索取出险通知书。2.合理施救，保护事故现场 3.接受保险人的检验 4.查勘与定损 5.事故车辆的修理二、索赔时应
6、提供的单证 1.基本单证 （1）证明保险标的或当事人身份的原始文件 保险单正本，已缴纳保险费凭证，车辆行驶证 当事人的身份证，驾驶证复印件 （2）证明保险事故的有关文件 出险通知书，保险事故调查检验报告 事故责任认定书，事故调解书 火灾证明 盗抢案件证明 气象证明2.保险车辆施救、修理单证 （1）现场及车损照片、施救保护费用清单，修理 估价单等。 （2）汽车维修业专用发票。 （3）定损单、结算清单、修理材料清单 3.第三者赔偿费用的有关单证 （1）对第三者的赔偿费用清单、第三者财产损失 赔款收据、赔款委托书等。 （2）现场照片、财产损失清单、损害鉴定证明。（3）修车发票。 （4）误工费、护理费
7、、赡抚养费等证明。 （5）医药费凭证、治疗诊断书。 （6）伤残鉴定书。 （7）事故中死亡者的死亡证明书。 （8）其他证明材料。三、领取赔款 1.领取赔款时被保险人应提供出险登记表、被保 险人身份证、公章、取款人身份证。 2.向保险人开具权益转让书 对于涉及第三者赔偿责任时应向保险人开具 转移其向第三者索赔权给保险人的书面转让文 件 在推定保险标的全损的情况下，出具转移保 险标的的一切权利给保险人的书面文件 3.确认赔偿金额、领取保险赔款四、索赔时应注意的问题 （1）保险车辆发生损失是第三方造成的，应由其 负责赔偿，被保险人应先向第三方索赔。 （2）如果事故属于单方性质，在及时报案并经承 保公司
8、现场查勘后，可不必提供事故证明。 （3）保险车辆被盗，被保险人应办理被盗车辆的 封档手续。 （4）保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效 不提出索赔，视为放弃权利。五、当事人在索赔和理赔中的权利和义务 1.被保险人权利索赔权义务： 发生保险事故的通知义务 施救的义务 提供索赔单证的义务2.保险人权利： 调查权 代位求偿权 分摊权义务： 及时正确理赔第三节 理赔案卷的制作和管理一、理赔案卷制作 1.编制损失计算书理赔人员完成保险责任的确定、损失费用的 审核后，应按理赔计算原则及方法，编制机动 车辆损失计算书。 (1)有关证明和单证材料要齐全 (2)是支付赔款的正式凭证2.赔案综合报告书赔案综合报
9、告是对一个赔案整个处理过程简 明扼要的文字表述，要求文字表达准确、简练， 内容要全面。任何人(包括赔案复核人、审核人) 看了赔案综合报告后，能够对保险标的的承保情 况、事故发生情况、保险责任确定以及损失费用 核定情况有所了解，并能清楚整个赔案处理是否 准确合理。赔案综合报告书包含的要素： (1)保险标的承保情况 (2)事故情况 (3)保险责任确定情况 (4)损失费用核定情况 (5)赔款分项计算情况及总赔款数赔案综合报告一般情况下要求全用文字表述 ，但对一些基本通用情况，如保险标的的承保情 况及事故处理情况中的事故发生时间、地点、事 故类型等，可采用表格形式，其他要素则采用文 字表述形式。3.赔
10、案材料的整理与装订(1)赔案审批单。(2)赔案综合报告书及赔款计算书；(3)出险通知书。(4)汽车保险单抄件。(5)保险车辆出险查勘记录(现场查勘报告)。(6)事故责任认定书、事故调解书或判决书及 其他出险证明文件。(7)保险车辆损失估价单(含附加车上责任险 损失估价单)。(8)第三者责任损失估价单(车、物)。(9)事故损失照片(含事故现场照片、车辆损 失照片、物资损坏照片)。(10)损失技术鉴定书或伤残鉴定书(含病历、 诊断证明)。(11)有关原始单据(要求分类排列)： 车辆修复原始发票及修理厂修理清单； 车辆施救票据； 物资损坏修复费用票据； 人员受伤医疗票据； 其他赔偿费用票据。(12)
11、赔款收据。(13)权益转让书。(14)其他有关证明、材料。 案卷装订时，原始单据、照片一律要求贴在 粘贴单上，要排列整齐有序。各种材料每页应在 其右上角空白处依序编号。案卷目录应能反映出 案卷内各种材料的数量(特别是原始票据数量)， 做到编排有序，目录清楚。案卷装订应按各保险 公司有关档案装订的规定进行，案卷装订要整齐 牢固、美观大方。二、理赔案卷的管理理赔案卷应做到一案一档，防止一档多案。 理赔案卷在入档之前，理赔内勤人员要认真进行 “理赔档案保管登记簿”登记。登记的主要内容有：归档日期，案卷序号， 赔案编号，被保险人姓名等。登记簿要指定内勤 人员专人管理，便于查找调阅案卷。案卷管理是一项长
12、期、细致的工作，应指定 专人负责管理。通常当案卷整理、装订完毕并分 类编号登记后，应按类号装盒归档，有序陈放， 并按业务档案的管理规定进行妥善管理。第四节 案 例案例一甲、乙两车都在某保险公司投保了汽车损失险 ，两车均按保险价值投保，保险金额都为4万元。 两车在不同事故中出险，且均被承保的保险公司 推定全损。甲车投保时为新购车辆，即其实际价 值与保险金额相等，残值作价2000元；乙车投保 时该车已使用了两年，出险当时实际价值确定为 32000元，残值作价1000元。试核定两车的损失。 解：甲车损失=保险金额-残值=40000-2000=38000(元)乙车损失=实际价值-残值=32000-10
13、00=31000(元)案例二甲、乙两车发生严重碰撞事故，甲车被推定全 损，该车在某保险公司投保，车辆损失险保险金 额为8万元，出险时车辆实际价值被确定为6.5万 元，残值作价3000元。根据交通事故处理机关认 定甲方负主要责任，承担70%的事故损失。试计算 保险公司应支付甲车车辆损失险的赔款。 解：甲车车损保险赔款=(实际价值-残值)按责 任分担损失的比例（1-免赔率) =(65000-3000)70%（1-15%) =6200070%85%=36890(元)案例三 某保险车辆的保险金额40000元，车上载运货物价 值30000元，发生属保险责任范围内的单方事故， 保护与施救费用共支出1000
14、元。试计算应赔付的 施救费用。 解：保险车辆施救费赔款=1000 40000/(40000+30000)=571.43(元)案例四甲车投保了车辆损失险及第三者责任险(限额5 万元)，在保险有效期内出车时，因雾大路滑，超 速且占道行驶，与对面驶来的乙车相撞，造成对 方车辆损坏严重，驾驶人受重伤，经交通事故处 理机关现场查勘认定，甲车负全部责任。甲车投 保的保险公司经对乙车查勘定损核定车辆损失为4 万元，乙车驾驶人住院医疗费15000元，其他费用 (护费、营养费、误工费等)按规定核定为5000元 。以上两项，交通事故处理机关裁定甲车(即被保 险人)应承担赔偿费用为6万元，已超过第三者责 任险赔偿限
15、额，试计算甲车保险公司应赔付甲车 第三者责任险的赔款金额。解：保险赔款=赔偿限额（1-免赔率)=50000 （1-20%)=40000(元) 假如甲车造成乙方的损失恰好是50000元，则甲车 保险公司应付甲车赔款数为： 保险赔款=被保险人应负赔偿金额（1-免赔率 )=50000（1-20%)=40000(元) 假如甲车造成乙方的损失应负赔偿金额是40000元 ，则甲车保险公司应付甲车赔款数为： 保险赔款=被保险人应负赔偿金额（1-免赔率 )=40000（1-20%)=32000(元)案例五 甲、乙两车在行驶中不慎发生严重碰撞事故。经 查证，两车均投保了车损险和第三者责任保险， 其中甲车车损险保
16、险金额为3万元，新车购置价为 5万元，第三者责任险限额为5万元；乙车车损险 保险金额为8万元，保险价值为8万元，第三者责 任险限额为5万元。经交通事故处理机关现场查勘 分析认定甲车严重违章行驶，是造成本次事故的 主要原因，应承担本次碰撞事故的主要责任，负 担本次事故损失费用的70%。乙车措施不当，负本 次事故的次要责任，负担本次事故损失费用的30% 。经甲、乙双方保险公司现场查勘定损核定损失如 下：甲车：车损为2万元，驾驶人住院医疗费1万 元，按规定核定其他费用(护理费、误工费、营养 费等)2000元。 乙车：车损为45000元，驾驶人死亡，按规定核定 费用为25000元(含死亡补偿费、被抚养人生活费) ，一乘车人受重伤致残，其住院医疗费为2万元， 按规定核定其他费用为25000元(护理费、误工费 、营养费、伤残补助费
