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1、腹主动脉瘤 CTA 评估要点背景知识n我们知道，腹主动脉瘤是腹主动脉的异常扩张，它 的扩张会带来主动脉破裂的风险，一旦破裂十分凶 险，死亡率很高。传统的开放式手术创伤较大，需 要全麻，恢复时间较长，而动脉瘤腔内修复术（ Aneurysm Endovascular Aneurysm Repair, EVAR） 具有创伤小、局麻、恢复快的特点。n外科医生阅读腹主动脉 CTA（Computed tomography angiography）在术前评估、术后随访 有着至关重要的作用背景知识n1. 腹主动脉瘤的定义异常扩张的主动脉直径超过近端正常主动脉 50% ，或者扩张超过 3 cm。n2. 腹主动脉
2、瘤的直径与破裂风险的关系n3. 腹主动脉瘤腔内治疗的适应证 a.直径超过 5.5 cm 或者超过正常管径的 2.5 倍； b.动脉瘤扩张速度 1 cm/ 年。腹主动脉瘤分类n1. Siegfried 根据AAA与肾动脉的关系分为三型：（1）肾动脉上型（Suprarenal aortic aneurysm）： AAA波及肾动脉开口或以上者图 1 绿色：腹腔干及肠系膜上动脉；红色：肾动脉瘤累及肾动脉上方。（2）肾动脉旁型（Juxtarenal aortic aneurysm）：动 脉瘤上缘至肾动脉距离1 cm。（3）肾动脉下型（Infrarenal aortic aneurysm）: 动 脉瘤上缘
3、至肾动脉距离 1 cm。肾动脉下方至瘤体上方的区域为支架 的着陆区（landing zone），此区 至关重要。n2. 按照髂动脉是否受累，分为 2 类： （1）髂动脉受累型。（2）髂动脉未受累型。Schumacher分型n型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈 1.0 cmnA型:近端瘤颈 1.5 cm,AAA累及主动脉分叉nB型:近端瘤颈 1.5 cm,AAA累及髂总动脉nC型:近端瘤颈 1.5 cm,AAA累及髂动脉分叉n:近端瘤颈 1.5 cmn医生阅读腹主动脉 CTA 诊断腹主动脉瘤时，需要注 意三大方面： 主动脉颈、动脉瘤体、髂动脉n1. 主动脉颈的评估n（1）长度：这是最重要的径线
4、，当动脉瘤体上缘 距离肾动脉水平下缘 1.5 cm 时，较易进行腔内 修复。n（2）角度：是指肾动脉水平上方的主动脉与下方 的主动脉的夹角，150时表示较平直，腔内修复 术易进行。n（3）动脉颈的粥样硬化情况，当钙化斑块及粥样 斑块50% 时，为重度粥样硬化；25%50% 为 中度，25% 为轻度。n（4）主动脉颈的形态：平直型较易进行腔内修复 ，锥形和倒锥型较难。n2. 动脉瘤体的评估n（1）动脉瘤弯曲指数（Aortic Aneurysm Tortuosity Index）：是指从肾动脉下方沿管腔表面至动脉分叉 处的曲线 L1 与直线 L2 的长度比，比值1.2 时代 表较平直，易进行腔内修
5、复术。n（2）动脉瘤角度（Aortic Aneurysm Angle）：此 角度越小，腔内修复术越困难。n（3）动脉瘤分支血管（Aneurysm Branch Vessels ）：包括副肾动脉、腰动脉、肠系膜下动脉，仔细 评估是否有侧枝血管，如：有重要的副肾动脉，可 行副肾动脉开窗术，如累及肠系膜下动脉，覆膜支 架盖住肠系膜下动脉前，应预先评估及处理肠系膜 上动脉，防止肠缺血坏死。开窗支架 / 多分支支架 / 髂动脉分支支架n3. 髂动脉的评估n（1）髂总动脉受累情况左图：右侧髂总动脉瘤 ，双侧髂内动脉正常， 拟于右侧植入的支架可 以盖住髂内动脉开口， 盆腔由左侧髂内动脉供 血；右图：左侧髂总
6、动 脉瘤，右侧髂内动脉已 经闭塞，拟于植入的支 架不能盖住左侧髂内动 脉，以防止盆腔丧失血 供n（2）髂总动脉长度：髂总动脉总长度3 cm 时， 支架可以不延伸至髂外动脉。n（3）髂总动脉的直径和钙化情况：钙化较重或管 腔较细时，腔内修复术困难。n（4）髂总动脉的弯曲指数，角度。 弯曲指数 1.25 时，手术较易；1.6 时，手术较 难。 角度越大，表示越平直，手术较容易。腔内治疗人造血管内支架及输送系统n人造血管通常为尼龙、涤纶或聚四氟乙烯n支架材料多为镍钛记忆合金。内支架附在人造血管 的内壁，主要起支撑作用。n输送系统由外鞘管和内导管组成，内导管前部带有 球囊和人造血管内支架，与外鞘管组成
7、同轴结构。并发症n1死亡：Harris报告，住院期间死亡率2.3%，大部 分死亡与手术操作无关。死亡率高与病人本身的条 件有关。介入治疗可以致死的有：肾功衰竭、感 染、中风等。n2肾功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是发生 肾功能衰竭的主要原因。n3栓塞：是人造血管支架置入术的主要并发症。n4瘫痪：一般发生在胸主动脉远端带膜支架置入 术，因为80%的脊髓前动脉从812肋间动脉发出。n5移植后综合症：移植后综合症出现在人造血管 内支架移植术后7天内，发生率达50%。患者常感 背部疼痛伴发热。可能与瘤腔内血栓形成有关。并发症n内瘘：在人造血管内支架腔外且在腹主动脉瘤腔 及临近动脉腔内出现持续性血流的现象称为内瘘。 发生率10%40%之间。 n型内瘘：又称为移植物周围内瘘或移植物相关内 瘘。因人造血管内支架近端或远端与病变动脉之间 未能完全封闭，或者相互重叠的人造血管内支架之 间出现空隙，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。n型内瘘：又称为反流内瘘或非移植物相关内瘘， 从腰动脉，肠系膜下动脉，或其他侧枝血管逆行灌 注动脉瘤。 内瘘的治疗n小的内瘘可随访观察，部分内瘘可发生血栓栓塞而 自行封闭；n型内瘘可以植入第二个人造血管内支架封闭内瘘 ；n型内瘘可行栓塞治疗，使腰动脉停止返流。n必要时外科手术治疗
