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2、简称三方）下简称三方） ，分别在麻醉实，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。的标识以便核查。 2四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写同执行并逐项填写手术安手术安 全核查表
3、全核查表 。 五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核依次核对患者身份（姓名、性别、对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）年龄、病案号） 、手术方式、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是 否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备抗菌药物皮试结果、术前备 血情况、假体、体内植入物、血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
4、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）别、年龄） 、手术方式、手术部位标识，并确认风险预警等、手术方式、手术部位标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本
5、，检查皮肤完整性、动静脉清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在（四）三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表上签名。上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一核查无误后方可进行下一 步操作，不得提前填写表格。步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好据情况需要下达医嘱并做好 相应记录，由手术室护士与
6、麻相应记录，由手术室护士与麻3醉医师共同核查。醉医师共同核查。 八、住院患者八、住院患者手术安全核查表手术安全核查表应归入病历中保管，应归入病历中保管，非住院患者非住院患者手术安全核查手术安全核查 表表由手术室负责保存一年。由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责手术安全核查制度的第一责 任人。任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管查制度实施情况的监督与管 理，提出持续改进的措施并加理，提出持续改进的措
7、施并加以落实。以落实。 手术医师能力评价与再授权制度及程序手术医师能力评价与再授权制度及程序 实施手术权限管理，是确保手术安全的有效措施，是手实施手术权限管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据卫生部术分级管理的最终目的。依据卫生部医疗技术临床应用医疗技术临床应用管理办法管理办法 、我院、我院手术级别申请和管理制度手术级别申请和管理制度等相关规定，等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。对手术医师资格分级授权实施动态化管理。 一、手术医师能力评价：一、手术医师能力评价： （一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。
8、 （二）评价标准：（二）评价标准： 1.对本级别手术种类完成对本级别手术种类完成 80%者，视为手术能力评价合者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。格，可授予同级别手术权限。 2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类4完成完成 80%以外，尚同时具备以下条件：以外，尚同时具备以下条件： (1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；是以获得相应专项手术准入资格者； (2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二在参与高一级别手术中，根据手术
9、级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术助、一助做起，分别完成该级别手术 3 例；例； (3)承担本级别手术时间满两年度；承担本级别手术时间满两年度； (4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准。以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准。 3.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：(1)达不到操作许可必须条件的；达不到操作许可必须条件的； (2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症对操作者实际完成质量评估后，经证明其操
10、作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；的发生率超过操作标准规定的范围者； (3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； (4)在本在本级别手术种类完成达不到级别手术种类完成达不到 50%; (5)离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。 二、二、手术医师资格准入审核程序手术医师资格准入审核程序 （一）手术医师提出申请（一）手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请，填写医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质手术医师资质准入审批表准入审批表 ，资质发生变动的医师，填写，资质发生变动的医师，填写手术医师资
11、质手术医师资质再授权审批表再授权审批表 （二）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科（二）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室室各级医师手术分级及手术范围各级医师手术分级及手术范围 （所称（所称“手术范围手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，5见：我院见：我院手术级别申请和管理制度手术级别申请和管理制度 ）进行梳理、讨论，）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级医德医风、患者
12、投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。各手术科室制定新年度别，由科室主任签字确认。各手术科室制定新年度各级各级医师手术分级及手术范围医师手术分级及手术范围 ，提交医务科；，提交医务科； （二）医务科复核认定后，提交医院质量与安全管理委（二）医务科复核认定后，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；员会讨论通过； （三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合（三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例，后在上级医师临床指导下担当手术一助三例，后在上级医师
13、临床指导下（上级医师担任该项手术一或二助）（上级医师担任该项手术一或二助） ，自己能熟练主刀完，自己能熟练主刀完成该项手术三例，经指导老师，科主任确认，院手术级别成该项手术三例，经指导老师，科主任确认，院手术级别管理委员会（医院质量与安全管理委员会）审核后授予相管理委员会（医院质量与安全管理委员会）审核后授予相应手术权限。应手术权限。 （四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技（四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后，术能力讨论评价后， 填写科室意见，提交医务科；填写科室意见，提交医务科； （五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、（五）医务科组织专家组（包
14、括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院手术室、药剂科、院 感控办等相关专业）感控办等相关专业） ，结合科室意见，结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过，对资格准入或再授医院质量与安全管理委员会讨论通过，对资格准入或再授权申请进行审批。手术技术考核，主要考核内容包括沟通权申请进行审批。手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，6提出已经同意开展手术级别和种类、已经开展手术级别和提出已经同意开展手术
15、级别和种类、已经开展手术级别和种类。种类。 （四）审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室（四）审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务科备案。及麻醉科，并报医务科备案。 （六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，包医务科。医务织科内专家小组讨论，形成书面意见后，包医务科。医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业）院感控办等相关专业） ，对其技术能力进行理论及技能的综，对其技术能力进行理论及技能的综
16、合考核评估后，重新确定其手术操作级别，合考核评估后，重新确定其手术操作级别， 有医务科提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；有医务科提交医院质量与安全管理委员会讨论通过； （七）特殊情况下的审批标准（七）特殊情况下的审批标准 1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；该类手术资质； 2、外院进修学习后拟开展的手术，建议、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；邀请外院专家指导下进行； 3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。术专家组方可实施。 （八）手术医师能力评价与再授权（八）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；结果院内公示； （九）医务科备案。（九）医务科备案。 （十
