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1、连续性肾脏替代治疗 置换液的配方及调整CRRT基本概念及原理CRRT置换液的基本组成CRRT置换液类型及常用配方CRRT置换液配方的调整肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT)利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功 能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis, HD) 弥散血液滤过(hemofiltration, HF) 对流血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 弥散+对 流连续性肾脏替代治疗 (Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治疗持续时间 2
2、4h，目前临床上常根据患者病 情治疗时间做适当调整连续性静脉静脉血液滤过 (Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH): 清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分弥散对流吸附500 500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物 分子量组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓 冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解 质基本一致。n成分种类n成分浓度npH值n渗透压单位 (mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.255mmol
3、/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的 优点(级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B 级) ICU中血液净化的应用指南重症医学会分会两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继 发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用 于高速、大剂量的高容量血滤。根据电解质水平再做相 应调整, 如低钙可静脉 补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒 明显可开始用NaHCO3 纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量 。NS 2000mL GS(5%) 500mL NaHCO3(5%) 125mL MgSO4(25%) 1m
4、L 葡萄糖酸钙(10%) 10mL KCl (10%) 5mL酌情加入 KCl(10%)含Na量较高，是考虑 到TPN中Na+含量偏低 的缘故必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl，Na +浓度可降 低19mmol/L操作繁琐电解质成分也不是按照最佳比例恒定 输入同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀 。优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗 过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。缺点：与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导 致高血糖；容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度 ，并堵塞管路滤器影响效果；A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最
5、终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影 响治疗效果。不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀 。 缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷 酸盐成分参考浓度 (mmol/L)计算浓度 (mmol/L) Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算配方用量 （mL）成分参考浓度 (mmol/L)计算浓度 (mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸钙
6、(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4 (25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939渗透压301305配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例 恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究. 中国血液净化，2004.枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转 化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有 抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT 治疗 (级证据)(ICU中血液净化的应用指南重症医学会分会)枸橼酸盐溶液用于CVVH ACD-A配方 输入血滤管路动脉端分子量含
7、量(g)mmol枸橼酸三钠 (二水)294.12275枸橼酸 (一水)210.148.038葡萄糖 (一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACDA枸橼酸盐溶液用于CVVH 通常采用前稀释 置换液中不含钙成分体积积(mL)NS2000注射用水500 NaHCO3(5%) 125 葡萄糖酸钙(10%)20 MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA置换液离子浓度(mmol/L) 配方1配方2 Na+140.54141.61 Cl-107.33107.33 HCO3-012.60 枸橼酸根11.077.27 葡萄糖11.111.1 输速 (mL/h)2
8、00030004%枸橼酸钠直接加入 置换液输入速度170mL/h可根据体重、凝血功 能监测情况调整速度 150190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316枸橼酸盐溶液用于CVVH 补充葡萄糖酸钙(10%) 必要时可补充MgSO4(25%) 输入血滤管路静脉端 监测指标 滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/L 外周V或A 游离Ca 11.2mmol/LACDA优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的 全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长 滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢 性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到
9、限 制。成分分子式分子量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO384计算的方法：举例：氯化钠分子量58.5，即1mol氯化钠为58.5g，即 1000mol=58.5g1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol改良的PORT配方中含有3000mlNaCl，浓度为0.9%，即 27gNaCl，共461.43mmol碳酸氢钠的分子量为84，即1mol碳酸氢钠为84g，即 1000mol=84g1gNaHCO3 =1000/84=11.9mol改良
10、的PORT配方中含有250mlNaHCO3，浓度为5%，即 12.5g，共148.75mmol改良的PORT配方共4270ml，即4.27L，Na浓度为（ 461.43+148.75）/4.27=142.87mmol/l计算置换液的离子浓度的方法超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1RRT过程中胰岛素分泌受抑制, 导致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方为基础, 根据患者血 糖水平及营养状况调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)总量 为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入 GS(50%)1020mL，葡萄糖终浓度为6.513mmol/L(每 增加1 m
11、L则浓度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.2008年全国重症医学研讨会论文集 Na减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避 免严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸钙(10%) 枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充K：低钾血症发生率4%24%可适当提高K浓度P：
12、CRRT对磷酸盐清除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%65.1%可酌情补磷pH值：反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度渗透压：每升液体或每千克水中溶质的溶度正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L置换液中的碳酸氢钠用量根据病人的血气分析酸碱 进行调整，改良的PORT配方一般为4000mlA液对应 250mlB液，在高容量血滤或者CVVHDF模式时常常 要减少碳酸氢钠的比例。根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水 的用量n钠浓度目标值一般为140mmol/Lp严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最 大速度为每小时0.50.71mmol/L，或每日下
13、降幅度不超过10%p低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会确定氯化钾的剂量在A液中一般加入KCl(10%)5-10mL,之后根据 监测的血钾水平调整通常给予24mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/L以维持血钾在3.54.5mmol/L为目标通过计算，加KCl(10%)10mL，钾浓度为 3.14mmol/l。加12ml，钾浓度为3.77mol/l。史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会氯化钙和硫酸镁的剂量开始在A液中一般加入 CaCl2(10%)610mL,MgSO4(25%)3.3mL用碳酸氢钠的话，用量为30-40ml根据监测的电解质结果调整，一般变化不大 。谢谢
