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1、 急性心肌梗死合并心源性休克的 处理及进展心源性休克的 处理及进展上海交通大学医学院附属新华医院心内科 张 松上海交通大学医学院附属新华医院心内科 张 松广东省胸痛中心协会心源性休克（心源性休克（cardiogenic shock）：指心脏泵血功 能衰竭而引起的休克；）：指心脏泵血功 能衰竭而引起的休克；是由于心脏排血功能障碍，导致血压下降，重要脏 器供血不足，微循环障碍，出现缺血、缺氧、代谢 障碍及重要脏器损害。是由于心脏排血功能障碍，导致血压下降，重要脏 器供血不足，微循环障碍，出现缺血、缺氧、代谢 障碍及重要脏器损害。急性心肌梗死是引起心源性休克最常见的病因，约 占所有心源性休克的急性心
2、肌梗死是引起心源性休克最常见的病因，约 占所有心源性休克的80%。广东省胸痛中心协会在急性心肌梗死中，心源性休克发生率在在急性心肌梗死中，心源性休克发生率在5-10%，；，；心源性休克一旦发生，疾病呈进行性进展，不及时 治疗死亡率达心源性休克一旦发生，疾病呈进行性进展，不及时 治疗死亡率达80%以上。以上。广东省胸痛中心协会广东省胸痛中心协会心源性休克主要病因心源性休克主要病因-急性心肌梗死急性心肌梗死重症心肌炎重症心肌炎心包填塞心包填塞心肌病心肌病原发性肺动脉高压等原发性肺动脉高压等 -参考书：实用心脏病学第五版，陈灏珠、魏盟主编广东省胸痛中心协会AMI致致40%以上心室肌失去功能（包括梗死
3、及严重 缺血的濒危心肌）则发生休克。以上心室肌失去功能（包括梗死及严重 缺血的濒危心肌）则发生休克。STEMI患者心源性休克的危险因素：患者心源性休克的危险因素：年龄年龄70岁；岁；收缩压收缩压18mmHg）；）；心脏指数明显降低（心脏指数明显降低（20g/(kgmin）才能勉强维持 血压，则应考虑更换为去甲肾上腺素。）才能勉强维持 血压，则应考虑更换为去甲肾上腺素。广东省胸痛中心协会多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物， 升血压能力有限，而多巴胺作用更强；多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物， 升血压能力有限，而多巴胺作用更强；具有具有肾上腺素能作用，对肾上腺素能作用，对受体影响很小；受体影
4、响很小；与多巴胺相比的优点：与多巴胺相比的优点：-增加心排血量，增加心排血量，-不增快心率，不增快心率，-较少引起心律失常，较少引起心律失常，-无血管收缩反应，无血管收缩反应，-可减轻左心室充盈压。可减轻左心室充盈压。广东省胸痛中心协会兼有兼有、肾上腺素能作用，副作用较少；肾上腺素能作用，副作用较少；小剂量以兴奋小剂量以兴奋受体为主，增强心脏收缩和 冠状动脉血流量，受体为主，增强心脏收缩和 冠状动脉血流量，大剂量以兴奋大剂量以兴奋受体为主，使小血管收缩， 血压升高。受体为主，使小血管收缩， 血压升高。一般以一般以0.51g/(kgmin） 开始，视血压反 应，逐渐增加剂量，与多巴胺合用效果更好
5、。开始，视血压反 应，逐渐增加剂量，与多巴胺合用效果更好。广东省胸痛中心协会肾上腺素是一种强有力的血管收缩剂，同时 还有肾上腺素是一种强有力的血管收缩剂，同时 还有肾上腺素能作用，可明显升高血压， 并增强心肌收缩，一般在其他药物无效时考 虑使用；肾上腺素能作用，可明显升高血压， 并增强心肌收缩，一般在其他药物无效时考 虑使用；去甲肾上腺素以兴奋去甲肾上腺素以兴奋受体为主，缩血管作 用强大，主要用于其他升压药物无效时。受体为主，缩血管作 用强大，主要用于其他升压药物无效时。广东省胸痛中心协会2013 ACC/AHA STEMI指南指南 2014 ACC/AHA NSTEMI指南：指南：在在STE
6、MI合并心源性休克患者中应用多巴胺 可能增加风险；合并心源性休克患者中应用多巴胺 可能增加风险；与去甲肾上腺素相比，多巴胺可能增加与去甲肾上腺素相比，多巴胺可能增加 NSTEMI合并心源性休克患者的死亡率。合并心源性休克患者的死亡率。广东省胸痛中心协会2015中国中国STEMI指南建议：指南建议：STEMI合并心源性休克，正性肌力药有助稳 定血流动力学；合并心源性休克，正性肌力药有助稳 定血流动力学；多巴胺多巴胺 5g/(kgmin） ）；）；但这些药物会导致心脏后负荷的增加。但这些药物会导致心脏后负荷的增加。 广东省胸痛中心协会2016ESC心衰治疗指南建议：心衰治疗指南建议：部分休克研究显
7、示，去甲肾上腺素比多巴胺 副作用较少，死亡率较低；部分休克研究显示，去甲肾上腺素比多巴胺 副作用较少，死亡率较低；肾上腺素应仅用于有足够的心脏充盈压、其 他药物无效时，以及心肺复苏时。肾上腺素应仅用于有足够的心脏充盈压、其 他药物无效时，以及心肺复苏时。 广东省胸痛中心协会左西孟旦是一种钙增敏剂；左西孟旦是一种钙增敏剂；左西孟旦不增加细胞内钙浓度，而是增加心 肌细胞对细胞内钙的敏感性，增强钙和收缩 蛋白的相互作用；左西孟旦不增加细胞内钙浓度，而是增加心 肌细胞对细胞内钙的敏感性，增强钙和收缩 蛋白的相互作用；还作用于平滑肌还作用于平滑肌ATP依赖的钾通道，使之开 放，产生扩张外周血管的作用；依
8、赖的钾通道，使之开 放，产生扩张外周血管的作用；广东省胸痛中心协会左西孟旦还有磷酸二酯酶抑制剂的作用；左西孟旦还有磷酸二酯酶抑制剂的作用；-改善血流动力学；改善血流动力学；-不增加心肌耗氧量，不增加心肌耗氧量，-抗心肌缺血，抗心肌缺血，-减轻心肌顿抑。减轻心肌顿抑。广东省胸痛中心协会2016 ESC心衰指南对正性肌力药物使用建议：心衰指南对正性肌力药物使用建议：如果低血压是由于低血容量或其他可逆因素， 先纠正这些因素；如果低血压是由于低血容量或其他可逆因素， 先纠正这些因素；在任何情况下，正性肌力药物应从低剂量开 始缓慢增加，并密切监测；在任何情况下，正性肌力药物应从低剂量开 始缓慢增加，并密
9、切监测；广东省胸痛中心协会2016 ESC心衰指南对正性肌力药物使用建议：心衰指南对正性肌力药物使用建议：在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素升压的基础上，在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素升压的基础上，左西孟旦可改善左西孟旦可改善AMI后心源性休克患者的血 流动力学，而不导致低血压；后心源性休克患者的血 流动力学，而不导致低血压；广东省胸痛中心协会2016 ESC心衰指南对正性肌力药物使用建议：心衰指南对正性肌力药物使用建议：需要时磷酸二酯酶抑制剂也可考虑，需要时磷酸二酯酶抑制剂也可考虑，尤其是心源性休克并非冠脉相关时。尤其是心源性休克并非冠脉相关时。广东省胸痛中心协会休克时外周阻力增加，后负荷增加，心肌耗
10、氧量增加，休克时外周阻力增加，后负荷增加，心肌耗 氧量增加，CO进一步下降，使休克恶化；进一步下降，使休克恶化；血管扩张剂可减轻心脏负荷，降低心脏做功 负荷，增加心排血量，改善休克状态，血管扩张剂可减轻心脏负荷，降低心脏做功 负荷，增加心排血量，改善休克状态，用于有外周阻力增加伴肺淤血、水肿患者，用于有外周阻力增加伴肺淤血、水肿患者，药物包括硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、乌 拉地尔，一般联合血管收缩剂使用；药物包括硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、乌 拉地尔，一般联合血管收缩剂使用；广东省胸痛中心协会2016 ESC心衰指南则建议：心衰指南则建议：避免在收缩压避免在收缩压18mmHg、低心排出量指数低
11、心排出量指数2.0L/(minm2）持续大于）持续大于 30分钟。分钟。广东省胸痛中心协会体外膜肺氧合，将静脉血从体内引流到体外， 再经氧合器体外膜肺氧合，将静脉血从体内引流到体外， 再经氧合器(人工肺人工肺)氧合后由驱动泵氧合后由驱动泵(人工心人工心) 泵入体内；泵入体内；通过对循环呼吸功能的有效辅助为心肺功能 的恢复赢得时间。通过对循环呼吸功能的有效辅助为心肺功能 的恢复赢得时间。广东省胸痛中心协会LVAD可部分或完全地代替心脏的泵血功能， 保证全身组织、器官的血液供应；可部分或完全地代替心脏的泵血功能， 保证全身组织、器官的血液供应；LVAD适用对常规治疗无反应的急性心力衰 竭或心源性休
12、克；适用对常规治疗无反应的急性心力衰 竭或心源性休克；广东省胸痛中心协会LVAD可作为心脏移植前一种过渡措施。可作为心脏移植前一种过渡措施。LVAD永久支持治疗用于不可逆的心力衰竭 终末期、不适合心脏移植的患者。永久支持治疗用于不可逆的心力衰竭 终末期、不适合心脏移植的患者。广东省胸痛中心协会2013 ACC/AHA STEMI指南建议：指南建议：对药物无效的对药物无效的STEMI后心源性休克患者，置 入后心源性休克患者，置 入IABP有益（有益（a，B）；）；对难治性心源性休克患者，对难治性心源性休克患者，LVAD也可作为 循环支持的备选（也可作为 循环支持的备选（b，C）；）；广东省胸痛中
13、心协会2013 ACC/AHA STEMI指南：指南：LVAD相比相比IABP能提供更好的血流动力学支 持；能提供更好的血流动力学支 持；恢复血流动力学稳定或作为心脏移植过渡更 有效为，但使用经验有限。恢复血流动力学稳定或作为心脏移植过渡更 有效为，但使用经验有限。广东省胸痛中心协会2015年中国年中国STEMI指南：指南：心源性休克血运重建术前置入心源性休克血运重建术前置入IABP有助于稳 定血流动力学，但对远期死亡率作用有争议；有助于稳 定血流动力学，但对远期死亡率作用有争议；LVAD可部分或完全替代心脏的泵血功能， 减轻左心室负担，保证全身器官血供。可部分或完全替代心脏的泵血功能， 减轻
14、左心室负担，保证全身器官血供。广东省胸痛中心协会2016 ESC心衰指南建议：心衰指南建议：心源性休克药物反应欠佳，应考虑机械辅助 治疗，而不是增加其他药物联合应用；心源性休克药物反应欠佳，应考虑机械辅助 治疗，而不是增加其他药物联合应用；IABP-SHOCK 研究显示研究显示IABP不改善不改善AMI后 心源性休克预后，因此不推荐常规使用后 心源性休克预后，因此不推荐常规使用IABP。广东省胸痛中心协会关于血压以及CO：关于血压以及CO：1、MAP至少至少65mmHg，使用强心或缩血管药物，如果有 高血压病史，使用强心或缩血管药物，如果有 高血压病史，MAP还需维持较高水平。还需维持较高水平
15、。2、肾上腺素可以作为多巴酚丁胺以及去甲的替代，但是 发生心律失常和高乳酸血症的风险增加。、肾上腺素可以作为多巴酚丁胺以及去甲的替代，但是 发生心律失常和高乳酸血症的风险增加。3、对于心源性休克，、对于心源性休克，CO低的患者应使用多巴酚丁胺。低的患者应使用多巴酚丁胺。广东省胸痛中心协会关于循环支持： 1、可以通过血管成形术有效改善的、可以通过血管成形术有效改善的MI后心源性休克， 不推荐使用后心源性休克， 不推荐使用IABP。 2、如果需要暂时循环支持，倾向使用、如果需要暂时循环支持，倾向使用ECMO。 3、伴有心源性休克的心肌梗死，、伴有心源性休克的心肌梗死，Impella 5.0 device可 以使用（弱同意）。可 以使用（弱同意）。 广东省胸痛中心协会一般治疗： 1、心源性休克合并快速性心律失常（心房颤动），恢 复窦律或者控制心室率，有帮助。、心源性休克合并快速性心律失常（心房颤动），恢 复窦律或者控制心室率，有帮助。 2、心源性休克患者，如果有指征，可以使用抗栓药物 ，但是需要注意出血的风险。、心源性休克患者，如果有指征，可以使用抗栓药物 ，但是需要注意出血的风险。 3、心源性休克时，停用
