内科系统质量考核标准

《内科系统质量考核标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科系统质量考核标准（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1.21.2 内科系统质量考核标准（内科系统质量考核标准（300300）一、指标评价二、医疗质量三、医疗制度一、指标评价（一、指标评价（4141） 考核内容考核内容 分分 值值扣分原因扣分原因 1、病床使用率89% 3每下降 5%扣 1 分 2、平均住院日1 5 天 3每增加一天扣 1 分3、入出院诊断符合率95% 3每下降 1%扣 1 分 4、住院危重症抢救成功率85% 4每下降 1%扣 1 分5、三曰确诊率98% 3每下降 2%扣 1 分 6、治愈好转率95% 3每下降 2%扣 1 分 7、法定传染病报告率 100% 5漏报 1 例扣 2 分8、医院感染率10% 4每上升 1%扣 1 分

2、9、医院感染漏报（迟报）率20% 4每上升 1%扣 1 分10、急救物品完好率 100% 3每下降 1%扣 1 分11、成分输血比例85% 3 每下降 1%扣 1 分12、药品费用占总费用比例（见附表） （不同科室药品费用比例不同） 3每超过 2%扣 1 分 二、医疗质量二、医疗质量(210)(210) 考核内容考核内容分分 值值扣分原因扣分原因1a、病案质量甲级率 100%; 20l 份乙级病历扣 2 分，l 份丙级病历扣 10 分。1b、运行病历书写质量 首次病程 8 小时完成；住院病 历 24 小时完成。 35未按时完成首次病程、住院病历每项扣 2 分，每超时 1 倍加扣 2 分；次病程

3、无诊断依据、 鉴别诊断、诊疗计划各扣 1 分；病历中主诉明 显缺陷扣 0.5 介；体格检查缺陷、前后矛盾扣 0.5 分；无初步诊断扣 1 分、诊缺陷扣 0.5 分； 入院记录医疗信息未填写扣 0.1 分，项，入院 24 小时无门诊病历扣 0.5 分：医嘱单无签字扣 0.2 分，次；涂改及字迹不清难以辨认各扣 0.5 分，处。大病历上级医师签字不及时扣 0.2 分， 次；缺入院 48 小时上级医师首次查房记录， 扣 0.5 分/次 6、临床用药质量 1)合理使用抗菌素，执行抗菌药物临床应用 指导原则及内蒙占自治区抗菌药物分级管 理实施细则 ，抗菌药物分级使用，并在病历 中有记录。感染病人药敏试验

4、送检率50%， 并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应 参加查房及病历讨论。限制使用抗菌药物，由 主治医师以上审批、签字；特殊使用抗菌药物， 需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特 殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件 之一：经感染科专家、临床药师会诊同意；全 院疑难病历讨论同意或建议；临床合理使用抗 菌药物监督指导小组有关专家会诊同意使用。 同时需高级任职医师的科主任签字。紧急情况 医师可以越权使用一天。加强围手术期抗菌药 物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物 指征的常见手术，参照卫生部常见手术预防 用抗菌药表 ，选择抗菌药物。严格掌握氟喹 诺酮类药物的临床应用指征，应参照药敏实

5、验 结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其 他系统的外科围手术期预防用药。2)有用药后的观察制度 有反馈程序及执行情况记录；监 I 测、观 察药物不良反应报告，有用药差错登记、报告、 处理制度、l 程序及相关记录 3)麻醉、抗精神药品按麻醉药 品临床应用指导原别和精神药 l 品临床应 用指导原则 。4)病房内的药品存放、使用符合要求、急 救药品配备齐全，并有检查记录。 5)执行处方管理办法加强处方规范化 管理，医嘱处方书写规范、内容一致；实行药 品通用名处方，检索开展处方点评工作，登记 并通报不合理处方。30 抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、 选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应

6、溶酶适应性等，检查用药合理性，发现一例不 合格用药者扣 0.5 分，发现一例越级使用者扣 0.5 分，用药、改药、副作用无记录每例扣 0.5 分。无使用抗菌素知情同意扣 0.5 分，感染病 人药敏试验送检率低于 50%，扣 0.5 分、不按 药 敏结果调药扣 0.5 分。对严重感染的 病人无临床药师参加查房及病历讨论，每例扣 0.5 分。不按围手术期抗 菌药物预防应用的 管理执行，扣 0.5 分/次。 选择抗菌药物氟喹诺酮类药物、不按临床 应用指征用药扣 0.5 分次。无反馈程序及执行情况记录，扣 0.5 分。 无监测、观察药物不良反应 报告，扣 0.5 分。 无用药差错登记、报告、处理制度及

7、程序、相 关记录扣 0.5 分。 处方未按颜色分类扣 0.5 分，处方项目填写 不完整 1 张扣 0-1 分，未按通用名书写处方 1 张扣 0.5 分，发现不合理用药处方 1 张扣 1 分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物 适应症、用药剂量使用者例扣 0.5 分。 发现药品存放不符合要求扣 0.5 分，急救 药品缺 1 种扣 0.2 分，无记录扣 0.分 。医嘱、处方书写不规范每处扣 0.1 分；内 容不一致、扣 0.5 分次。 7、 临床辅助检查质量 特殊医技检查项目、上级医师签名： 检查项目合理性：临床检验、影像检 查、电生理、病理检查，收到检查结 果后要及时作出明确诊断、调整治疗 计

8、划、作分析记录。10特殊医技检查项 I 、无上签名扣 0.5 分；辅 助检查不合扣 0.5 分；收到检查结果后未 2 出 明确诊断、调整治疗计划、记录扣 0.5 分。8、药物使用合理性：医生、护士知晓本专业常用药物 信息；对某些易发生不良反应的药 物（细胞毒化疗药物等）在使用前 要向病人进行充分说明与告知，相 关内容记入病历。医、护对病人进行必要的服药告 之与指导。5用药不合理，用药缺陷，视 0.5-1 分。 医生、护士不知晓本专业常厍信息扣 0-5 分； 对某些易发生刁、应的药物（细胞毒化疗药物 等）用前未向病人进行充分说明与宅并相关内 容未记入病历者扣 0.5 分；。 医、护未对病人进行必

9、要的服之与指导 每次扣 0.5 分。9、单病种质量 按卫生部（病种质量控制标准） ）实施管理（根据具体情况执行）10检查所有病种质量病例，按相关及指标规 定考核扣分。10、申请单质量 各类检查单必须认真填写，不得 缺 项。打印报告单不得缺项，包括诊 断及签字。5检查发现 1 例不合格者扣 0.5 分名、帐号、 签字不清影响记帐各 0.2 分；无诊断、签字各 扣 0.5 多余缺项扣 0.1 分。11、康复治疗质量有由康复医师与临床医师共同 制定的治疗计划，处方有康复训练的记录、效果评价、 知情同意。5无康复计划扣 0.5 分；无康复习的记录、效 果评价、知情同意，各扣 0.2 分。13、医疗安全

10、质量 科内有防范医疗差错的重点措施， 对医疗差错的处理程序全员知晓； 医护人员对紧急封存病历程序全 员知晓；医护人员对紧急封存病历 的事宜全员知晓；预防投诉、纠纷 的发生：无差错事故发生。20无防范措施扣 1 分，不知晓一扣 1 分，发 生 1 例投诉扣 1-2 分，例纠纷视情节扣 2-3 分； 发生 1 例任事故减 20 分，技术事故减 1 5 分， 责任性大差错减 10 分，一般差错 i5 分。 （当事 者按医疗事故条例处理） ， （凡被病人或家属投 诉至院领！处者，加免当事人当月奖金、科主 津贴） 。14、科室管理质量科室管理依照国家的法律、法规 及医院的各项管理制度、操作规范 及质量管

11、理流程执行。10科室管理不规范，造成医疗质量下降、甚 至医疗安全隐患，根据情况扣 2-5 分/次。 。医疗制度（医疗制度（49）每月有科室质量安全管理的重 点，有管理措施及记录：科室质量 安全管理小组每月至少召开一次 质量安全会议，对发生的质量问题 的有处理记录，与奖金挂钩有持续 改进措施及效果评价。5无质量会议扣 0.5 分，未开质量会议 编写记录者扣 1 分；无质量问题记录 扣 0.5 分，无与奖金挂钩情况记录扣 0.5 分，无持续改进措施记录扣 0.5 分， 无效果评价扣 0.5 分。 认真执行科内交接班制度（每天 早晚各一次）并记录，危重病人实 行床旁交接班。3每发现一次无交接班记录扣

12、 0.2 分； 缺危重病人交接班观察记录不得分。严格执行二线班制度，接到电话 后，15 分钟内赶到现场3二线通讯联络不畅扣 1 分，次；未及时赶 到现场每次扣 0.5 分，未到现场每次扣 1 分。 传染病疫情报告制度5预防保健科定期检查，发现迟报一 例扣 1 分，漏报一例扣 2 分。院内感染报告制度 发现院内感染病例及时书面上 报感染管理科。4不及时上报一例扣 1 分。严格执行手术分级管理制度，审 批制度；甲类手术（主指介入手术） 科内讨论；外请医师手术须办理审 批手续。6不定期抽查，发现未按规定级别实 施手术者 1 例扣 1 分；无审批不得分。 甲类手术无讨论不得分；外请医师手 术无审批手续

13、 1 例扣 1 分。危重、疑难病例、死亡病例、出 院病例讨论制度4讨论记录过简，流于形式，或未记 入病程中扣 1 分，次。危重病人抢救制度，有危重病人 抢救的预案、参加人员、工作流程、 抢救记录。4危重病人的抢救，必须有上级医师参加，反之 每次扣 1 分：抢救无记录， 每次扣 1 分。抢救记录简单、不规范、 不按时(6 小时)完成扣 1 分。病案管理借阅制度住院病历及出院病人的门诊病 历 7 天归档，死亡病历二周内归档； 本院医师借阅病历必须按期归还； 科室借阅病历必须妥善保管、按期 归还。4住院病历及出院病人的门诊病历 3 天未归档，死亡病历二周内未归档， 各扣 0.2;借阅病历未按期归，还每推 迟一天扣 0.5 分，丢失病历不得分（当 事人按管理事故处理） ；医患沟通制度进行有效的医患沟通，有沟通 记录（每份病历必须有四次以上有 实质内容的沟通记录） 。 首诊负责制度4发现缺一次扣 1 分，沟通不到位 或无沟通人员签字扣 0.5 分项。因沟 通不当、引发纠纷不得分。 （当事人按 医院相关规定处罚） 。首诊区生对患者全面负责，严 禁推委，贻误病情。5首诊医生执行不到位，视情况扣 1-3 分次。临床用血审批制度临床用血必须执行医务处审批。3未经审批用血不得分。